► С функциональной точки зрения хирургические инструменты подразделяют на обычные металлические, режущие, пластмассовые и резиновые, а также оптические. Основным регламентирующим документом по обработке медицинского инсрументария является: «Отраслевой стандарт. Стерилизации и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы ("I 42-21 - 2-85. Приказ М3 СССР от 10.06.85.). С учётом неблагоприятной эпидситуации по СПИДу ОСТ дополнен приказом ГУЗО и ЦГСЭН № 222/80 от 27.06.00. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность' СанПиН 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции.
Согласно этим документам предполагаются следующие последовательные этапы обработки изделий медицинского назначения: дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация.
Дезинфекция проводится для того, чтобы обезопасить медицинский персонал от инфицирования при обработке инструментов после операции. Физические методы дезинфекции (кипячение, паровой и воздушный) в условиях стационара практически не применяют из-за громоздкости, недостаточной эффективности или из-за быстрого износа инструментов. В качестве химических методов применяют следующие средства: а) 3% раствор хлорамина — 60 мин; б) 6% раствор перекиси водорода - 60 мин; в) 6% раствор перекиси водорода + 0,5% раствор моющего средства - 60 мин; г) 4% раствор формалина (по формальдегиду) - 60 мин; д) 4% раствор перекиси водорода - 90 мин; е) препарат «Сайдекс» - 15 мин. Все инструменты заливают одним из этих растворов до полного их погружения. После дезинфекции их промывают проточной водой.
Предстерилизационная очистка проводится для удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. При предстерилизационной очистке выполняют последовательно следующие действия: а)замачивание на 15 мин в моющем растворе, в состав которого входят перекись водорода 3% - 156 мл, моющее средство - 5 г и вода до объёма - 1 л; б) индивидуальное мытьё каждого изделия в моющем комплексе в течение 30 сек; в) промывание проточной водой после использования моющих средств - не менее 3 мин; г) ополаскивание дистиллированной водой для смывания солей; д) высушивание инструментария до полного исчезновения влаги.
Собственно стерилизация. Применявшееся ранее кипячение сохраняет своё значение только для дезинфекции или стерилизации инструментов индивидуального пользования. Бели предыдущие этапы проводят при стерилизации любых инструментов независимо от их вида, то при непосредственной стерилизации дифференцированно используют различные методы в зависимости от вида стерилизуемого инструмента.
Обычные металлические инструменты стерилизуются в сухожаровом шкафу или в паровом стерилизаторе (автоклаве).
Стерилизация инструментов в сухожаровом шкафу производится горячим воздухом в течение 1 часа при температуре 180 С без их упаковки (открытый способ). Для контроля качества стерилизации в сухожаровом шкафу применяют следующие тест-индикаторы: гидрохинон (индикатор приобретает чёрный цвет) и тиомочевину (жёлтый цвет индикатора превращается в оранжевый).
Стерилизация в паровом стерилизаторе происходит в результате воздействия водяного пара. Он представляет собой две металлические камеры, вложенные одна в другую и герметично закрытые фронтальной крышкой. Пар из парообразователя попадает в наружную камеру, из неё во внутреннюю и затем в конденсатор. Если перекрывают выводной вентиль го внутренней камеры, то давление пара во внутренней камере начинает расти (максимально - до 2 атм.). Параллельно повышается температура пара до 132°С при 2 атм. Обычные металлические хирургические инструменты стерилизуют под давлением 2 атм. в течение 20 мин. Современные паровые стерилизаторы должны быть проходного типа, то есть иметь две фронтальные крышки на противоположных сторонах аппарата, причём располагаться эти крышки должны в разных помещениях для полной изоляции стерильного и нестерильного материала. Кроме того, паровые стерилизаторы должны быть оснащены генераторами, создающими пульсирующий вакуум для удаления из стерилизатора воздуха, который является теплоизолятором и препятствует эффективной стерилизации. Стерилизуемые в паровом стерилизаторе инструменты помещают в биксы Шимельбуша или биксы со специальным бактериальным фильтром, а также в специальные пакеты для стерилизации. Стерильные инструменты из закрытого бикса Шимельбуша могут быть использованы в течение 3 суток, из закрытого бикса, оснащённого фильтром, - в течение 20 суток. После открытия биксов или пакетов содержимое их должно быть использовано в течение 1 суток при условии соблюдения всех правил асептики.
Пакеты для стерилизации бывают нескольких видов: а) бумага креппированная, которая заворачивается в виде конверта (при отсутствии нарушений целостности упаковки она сохраняет состояние стерильности содержимого 3 суток); б) бумажная упаковка с полоской термоклея и индикатором стерилизации [ класса (невскрытая упаковка сохраняет стерильность содержимого 60 суток); в) упаковка комбинированная, у которой одна сторона сделана из ламинированной бумаги, а другая - из полиэтиленовой плёнки, имеет полоску термоклея и индикатор стерилизации I класса (невскрытая упаковка сохраняет стерильность содержимого 1 год). Упаковочные пакеты для стерилизации производят европейские фирмы Rexam (Англия), SPS - lab. (Франция), Steriking (Финляндия) и др. Стерилизацию открытым способом в паровом стерилизаторе проводить не следует!
Существуют химические (холодные) методы стерилизации инструмен-тов: 6 % раствором перекиси водорода при температуре 18°С в течение 6 часов, параформом или 16 “/сводным раствором формальдегида в герметичных камерах в течение 48 часов, 0,5 % водно-спиртовом раствором хлоргексидина в течение 5 мин., стерилизация в специальных камерах оксидом этилена РО), а также радиационная стерилизация.
Режущие металлические инструменты (скальпели, хирургические иглы, ножницы и др.) стерилизуют холодными методами, чтобы они не тупились под воздействием горячего пара. Наиболее часто применяют для этой цели перекись водорода или спиртовой раствор хлоргексидина. Ножницы допустимо стерилизовать в сухожаровом шкафу. Оптимальным является промышленная лучевая или этиленоксидная стерилизация скальпелей и атравматического шовного материала однократного применения.
Пластмассовые, резиновые и оптические инструменты. Стерилизация резиновых и пластмассовых изделий возможна термическим методом в паровом стерилизаторе под давлением 1,1 атм. в течение 45 мин. В настоящее время используют перчатки однократного применения, стерилизованные промышленным лучевым методом, однако в экстремальных условиях стерилизовать резиновые перчатки можно автоклавированием. Для химического метода стерилизации используют пары формалина, этанол, этиленоксид и др.
Помимо газовой стерилизации оптических приборов (эндоскопы) применяют 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина, первомур или сайдекс.
1.2.2. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. К перевязочному материалу и белью относят большие и малые марлевые салфетки, марлевые тампоны, другие специальные марлевые и ватные изделия, а также простыни, пелёнки и халаты. Набор материала для автоклавиро- вания называется укладкой. Паровая стерилшация производится в биксах Шиммельбуша, металлических биксах с фильтрами, а также в х/б простынях или пелёнках. Биксы снабжены этикетками, на которых должна быть информация о содержимом бикса и принадлежности его к той или иной операционной или перевязочной. Процесс подготовки перевязочного материала к операции или перевязке подразделяют на 3 этапа.
I этап предстершизационная подготовка материала. Марлевое полотно нарезают на куски различной величины в зависимости оттого, что предстоит изготовить - малые салфетки, большие салфетки, тампоны и т.п. Марля должна быть мягкой и гигроскопичной. Перевязочный материал складывают так, чтобы свободные края были заправлены внутрь салфеток или тампонов.
II этап - укладка и подготовка материала к стерилизации. Существуют 3 основных вида укладки биксов. Универсальная укладка обычно используется при работе в перевязочных и для малых операций. Материал при этом укладывают в биксы секторами (в один сектор - малые салфетки, и другой — большие салфетки, в третий - тампоны и т. д.), чтобы не приходилось нарушать стерильность при поиске того или иного вида материала. Целенаправленная укладка включает всё необходимое для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций (укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и др.). В бикс укладывают все необходимые инструменты, перевязочный материал и бельё. Видовая укладка используется при работе в больших операционных блоках. При этом в бикс укладывают один вид перевязочного материала или белья (в один - халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.).
В настоящее время всё шире используется операционное бельё однократного применения из нетканого материала (простыни, пелёнки халаты, шапочки и маски), а также упаковки с марлевыми салфетками промышленной лучевой стерилизации.
III этап - стерилизация. Стерилизация белья проводится паровым методом под давлением 2 атм. при температуре 132°С в течение 20 мин. Перед загрузкой в автоклав проверяют, открыты ли отверстия в биксе. После стерилизации отверстия в биксе в процессе извлечения его из автоклава закрывают металлической вращающейся лентой на корпусе бикса и отмечают на нём дату стерилизации.
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА
Обработка (мытье) рук хирурга — очень важная процедура. Существуют определенные правила мытья рук. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).
Механическая и химическая обработка
Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».
Применение современных способов допускает мытье рук просто с мы-лом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).