Практические занятия № 29-34




Тема № 5: Повреждение и травмы

Теоретические занятия № 12-15

Практические занятия № 29-34

Цель изучения:Выработать со студентами навыки и умения сестринского дела в хирургии   Уметь: Накладывать повязки на различные участки тела (накладывать различные шины на верхнюю и нижнюю конечность) (шина камера, дитерехса) помогать врачу при наложении скелетного вытяжения гипсовых повязок Нак

Знать:

Классификацию механических повреждений. Признаки закрытых повреждений мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв); первую помощь и принципы лечения. Признаки разных периодов течения краш-синдрома, первую помощь и принципы лечения. Фазы шока, признаки эректильной и торпидной фазы шока. Степени тяжести шока, первую помощь и профилактику шока. Факторы, способствующие развитию шока.

Клинику, диагностику закрытых и открытых повреждений черепа,
сотрясения, сдавления и ушиба головного мозга, их дифференциальную
диагностику, доврачебную помощь, принципы лечения.

ТРАВМОЙ (trauma — повреждение, греч.) называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

ТРАВМАТОЛОГИЯ — наука о травмах.

ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм на определенной территории (в стране, городе и т. д.) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т. д.).

Травматизм подразделяют на производственный и непроизводственный. Такое разделение имеет важный социальный и юридический аспекты. Если непроизводственный травматизм является в какой-то степени несчастьем пострадавшего, то при производственной травме определенную долю вины несет предприятие, организация, где она произошла. Производственный травматизм обычно является следствием несоблюдения на предприятии правил техники безопасности. Поэтому руководство производства может получить серьезные административные и материальные взыскания. Кроме того, предприятие в большинстве случаев полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, выплачивает специальную пенсию и компенсацию.

В России производственной считается травма, полученная на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей, а также по дороге на работу и с работы. При этом если травма получена на государственном предприятии, с первого дня пострадавшему выписывают листок нетрудоспособности со 100% оплатой (в отличие от непроизводственной, бытовой травмы, когда лист нетрудоспособности выдают с шестого дня и оплачивается он в соответствии с принятыми в отрасли правилами: стаж работы, должность и пр.).

В зависимости от рода деятельности, при которой была получена травма, выделяют сельскохозяйственный, промышленный, транспортный, военный, бытовой и спортивный травматизм.

СТАТИСТИКА

О важности лечения пациентов с различными повреждениями свидетельствуют следующие факты.

Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 2-3 место в общей структуре летальности (на первом месте — смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы). Причем в последние годы наметилась тенденция к выходу травматизма на чистое второе место.

 

Травматизм занимает 3 место среди причин нетрудоспособности.

У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1 место в структуре общей заболеваемости.

До 8-10% пациентов с травмами нуждаются в госпитализации.

Смертность от травмы на 100 тысяч населения в конце 2010г. в России составила около 230 человек, в США — около 80, в европейских странах — около 40-50.

В России примерно половину случаев составляет бытовой травматизм, транспортный — около 40%, производственный — 5-6%.

Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

Как видно из основного определения, при травме причиной происходящих в организме изменений является воздействие внешнего фактора. Характер этого фактора может быть различным. На организм могут действовать:

■ механическая сила,

■ высокая или низкая температура (термический фактор),

■ электрический ток,

■ радиоактивное излучение,

■ химические вещества.

В прошлом травматология была огромной по объему дисциплиной, охватывающей все проблемы диагностики и лечения самых разнообразных повреждений. В настоящее время из нее выделился ряд специальных направлений и предмет травматологии значительно сузился.

Последствия воздействия термического фактора, электрического тока, радиации и химических веществ приводят к развитию ожогов (или отморожений). Возникающие при этом в организме пострадавшего изменения настолько своеобразны, что требуют специальной подготовки как медицинского персонала, так и стационаров, где оказывают помощь этому контингенту пациентов. В связи с этим лечение ожогов и отморожений выделилось из травматологии в отдельную дисциплину — кобустиологию. Вопросы лечения пострадавших от воздействия физических и химических факторов будут рассмотрены в соответствующей главе учебника.

Таким образом, предметом современной травматологии являются изменения в организме, происходящие при воздействии внешних факторов механического характера. Однако и здесь существует ряд особеностей:

1. Повреждения внутренних органов обычно рассматриваются в вопросах частной хирургии, так как методы их диагностики и лечения довольно специфичны и прежде всего определяются особенностями расположения, строения и функции поврежденных органов. Более того, пациенты с повреждениями внутренних» органов обычно лечатся в соответствующих профильных отделениях. Так, пациентов с повреждениями головного и спинного мозга лечат в отделении нейрохирургии, с повреждениями органов брюшной полости — в отделениях экстренной или абдоминальной хирургии, с повреждениями органов грудной полости — в отделениях экстренной или торакальной хирургии, с повреждениями органов мочевыводящей и половой системы — в отделениях урологии или гинекологии и т. д. В последнее время в связи с увеличением числа тяжелых ножевых и огнестрельных ранений в крупных городах создаются специализированные отделения торакоабдоминальной травмы, значительно отличающиеся от отделений чисто травматологического профиля.

2. Все травмы в зависимости от наличия повреждения покровных тканей делят на открытые и закрытые.

При этом открытые повреждения — раны являются прежде всего общехирургической проблемой. Учение о ранах — основа работы любого хирурга, оно охватьшает проблемы диагностики и лечения не только случайных повреждений, но и операционных ран, гнойных ран и т. д.

С учетом перечисленных особенностей современных повреждений и оказания помощи пострадавшим, предметом травматологии в настоящее время по существу является диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, то есть опорно-двигательного аппарата. В этом отношении к травматологии очень близка ортопедия.

ОРТОПЕДИЯ (ortos — прямой, pedie — дитя, греч.) — наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждений и заболеваний опорнодвигательного аппарата и их последствий.

Методы лечения в травматологии и ортопедии очень близки, если не сказать идентичны. Именно поэтому в настоящее время выделена специальность «травматология и ортопедия», больные травматологического и ортопедического профиля лечатся в одних стационарах (или институтах), студенты на IV-V курсах медицинского вуза также изучают дисциплину «травматология и ортопедия».

В настоящей главе рассмотрены исключительно вопросы повреждения опорно-двигательного аппарата. Проблемы диагностики и лечения повреждений внутренних органов практически не освещены, так как они подробно рассмотрены в учебниках хирургических болезней и военнополевой хирургии и изучаются студентами на старших курсах.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация оказания помощи пострадавшим от травм имеет огромное значение для достижения положительного конечного результата. Важно отметить необходимость оказания ранней помощи пострадавшему на месте происшествия, обеспечения преемственности лечебных мероприятий на последующих этапах и высокого качества специализированной помощи.

Оказание травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первая помощь, эвакуация в лечебное учреждение, амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитация.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Оказание первой помощи может производиться как врачом или средним медицинским персоналом (врач или фельдшер скорой помощи или медпункта на предприятии), так и другими людьми в порядке само- и взаимопомощи. В связи с этим понятна роль санитарно-просветительной работы и роста культуры населения. Навыками оказания первой помощи кроме медицинских работников должны владеть представители милиции, пожарной службы, военнослужащие, водители транспортных средств и пр.

В развитых странах существует специальная система парамедицинской службы, основной задачей которой является оказание первой медицинской помощи на месте происшествия.

Представители этой службы — парамедики, не являясь медицинскими работниками, проходят специальную подготовку в объеме 200 часов по обязательной программе. По этой же программе проходят медицинекую подготовку пожарники, полицейские и добровольцы, желающие приобрести навыки оказания первой медицинской помощи.

При оказании помощи на месте происшествия возможно произвести транспортную иммобилизацию, обезболивание, наложить повязку, но особенно велика роль выполнения мероприятий по остановке кровотечения и проведению базовой сердечно-легочной реанимации, так как фактор времени здесь играет первостепенное значение для сохранения жизни пострадавшего.

ЭВАКУАЦИЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

В некоторых случаях, особенно при легких повреждениях, оказания первой помощи бывает достаточно. Но все-таки значительно чаще пострадавший нуждается в проведении квалифицированных лечебных мероприятий, для чего его следует доставить в соответствующее лечебное учреждение. Обычно эвакуацией пострадавших занимается служба скорой помощи, реже их могут транспортировать представители милиции или частные лица (при дорожно-транспортных происшествиях).

При эвакуации пострадавшего в тяжелом состоянии важно прежде всего как можно быстрее доставить его в стационар, но при этом нельзя забывать и о проведении противошоковых мероприятий, обезболивании, транспортной иммобилизации, если к их выполнению есть соответствующие показания.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Далеко не все пострадавшие подлежат госпитализации: 90% травматологических больных помощь может быть оказана в амбулаторном порядке.

Амбулаторное лечение травматологических больных производится в специализированных травматологических пунктах. Они оснащены всем необходимым для выполнения рентгеновского исследования, первичной хирургической обработки раны, наложения обычных и гипсовых повязок.

В травматологическом пункте проводится комплексное лечение вплоть до выписки больного на работу. Здесь же проходят долечивание пострадавшие после выписки из стационаров.

Первичная амбулаторная помощь может быть оказана в приемном покое травматологического стационара в том случае, если после обследования пациента не выявлено показаний к его госпитализации.

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное лечение травматологических больных осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии, крупнейшими из которых является Центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) в Москве и Российский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р.Вредена в Санкт-Петербурге. Эти два центра осуществляют также научнометодическую работу, проводят подготовку и специализацию кадров. В настоящее время в России насчитывается 80 тысяч травматологичеких коек (30% от всех хирургических коек), существует двенадцать НИИ, 73 кафедры травматологии и ортопедии при медицинских вузах.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Особенностью заболеваний и повреждений опорно-двигательного апарата является длительность лечения и восстановления утраченных функций. В связи с этим возрастает роль реабилитации. Реабилитация проводится в травматологических стационарах, травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства пациентов. Существует также множество специальных реабилитационных центров и санаториев, где предусмотрена возможность проведения комплекса реабилитационных мероприятий (массаж, специальные тренажеры, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение и пр.).

ИСТОРИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ

Сведения о первых методах лечения переломов и их результатах получены благодаря раскопкам археологов. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев с последствиями переломов (более 10 тыс. лет до нашей эры) лишь у одинадцати были обнаружены неудовлетворительные результаты лечения.

В Египте при раскопках пирамид (2,5 тыс. лет до нашей эры) были найдены мумии со следами срастающихся переломов костей конечностей, заключенные в футляр из пальмовых листьев. Труды, посвященные вопросам травматологии — «О переломах», «О суставах», «Орычагах», еще в IV веке до нашей эры оставил для нас великий ученый Гиппократ. Сохранились также чертежи его аппаратов для сопоставления отломков костей, а также способ вправления вывиха плеча, до сих пор называемый методом Гиппократа.

В древнем Риме (I—II век нашей эры) Корнелий Цельс описал технику операций на костях и предложил для этого специальные инструменты, а Клавдий Гален, изучая вопросы повреждений и деформации скелета, ввел такие термины, как «лордоз», «кифоз» и «сколиоз».

 

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес Амбруаз Паре (1510-1590 гг.). Он ввел специальные приспособления для иммобилизации и впервые уделил внимание вопросам коррекции деформаций (корсет, специальная обувь) и протезированию, заложив тем самым основы ортопедии.

Значительное накопление описательных сведений о различных повреждениях и деформациях скелета подготовило появление в 1741 г. двухтомного труда декана медицинского факультета Парижского университета Андри, ставшего первым руководством по ортопедии, а приведенный им рисунок с изображением способа выпрямления изогнутого молодого деревца путем его фиксации к прямой жерди является с тех пор эмблемой ортопедии.

Первая костоправная школа на Руси была основана в 1654 г. в Москве при аннкорском приказе. В 1767 г. Петром I в Москве основывается медик-хирургическая школа, на занятиях в которой много внимания уделялось костоправным наукам.

Дальнейшее развитие травматологии в России было связано с московской и петербургской школами. Московскую возглавлял декан медицинского факультета университета Е. О. Мухин, разработавший многие способы консервативного и оперативного лечения травм. Его перу принадлежит первый учебник по травматологии на русском языке (1806 г.).

В Петербурге в медико-хирургической академии школу травматологов возглавил адъюнкт X. X. Соломон, большее внимание уделявший развитию ортопедии.

Значительный вклад в травматологию внес Н. И. Пирогов, разработавший первую костно-пластическую ампутацию, предложивший налепную алебастровую повязку для лечения переломов и для транспортировки раненых, явившуюся прообразом современной гипсовой повязки.

Огромное значение для травматологии и ортопедии имело открытие в 1895 г. рентгеновских лучей, позволивших коренным образом улучшить диагностику повреждений и деформаций скелета.

В начале XX века в России сформировались две фундаментальные травматологические школы, во главе которых встали Г. И. Турнер и Р. Р. Вреден.

Г. И. Турнер в 1900 г. создал первую кафедру ортопедии, добился строительства ортопедической клиники при медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге (открылась в 1913 г.). Он же возглавил приют для бедных и искалеченных детей, который в 1931 г. стал Институтом восстановления трудоспособности физически дефектных детей им. Г. И. Турнера.

 

Р. Р. Вреден вошел в мировую историю ортопедии как пионер оперативной ортопедии. Им предложено более 20 видов новых оперативных вмешательств на костях и суставах при самой разнообразной патологии. Р. Р. Вреден создал в Петербурге ортопедический госпиталь, ставший впоследствии институтом травматологии и ортопедии (в настоящее время Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р: Вредена).

Технический прогресс обусловил качественное изменение травматологии и ортопедии в XX веке.

Значительно расширился арсенал хирургических вмешательств. Были разработаны и с успехом применяются методы компрессионно- дистракционного остеосинтеза, скелетного вытяжения, пластики костной ткани, оперативного лечения повреждений и заболеваний позвоночника. Достижением последних десятилетий стало эндопротезирование суставов. Значительные успехи отмечены в протезировании конечностей. При этом следует отметить приоритетную роль в основных достижениях мировой травматологии и ортопедии отечественных ученых (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, К. М. Сиваш, Я. Л. Цивьян, Г. С. Юмашев и др.)-

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ

При обследовании пострадавших с травмой необходимо соблюдать общие правила исследования хирургических больных, придерживаться схемы истории болезни (см. главу 10). Постановка диагноза также основывается на сборе жалоб и анамнеза, проведении объективного исследования с подробным изучением status localis и применении специальных способов диагностики. Более того, необходимо особенно тщательное ведение медицинской документации, так как многие бытовые и производственные травмы впоследствии становятся пред-метом судебных разбирательств.

Но в то же время обследование травматологических больных имеет свои отличительные черты, что непосредственно связано со следующими обстоятельствами:

■ пострадавшие обычно обследуются в остром периоде, непосредственно после получения травмы, на фоне болевого синдрома, стрессовой ситуации,

■ в ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи по поводу осложнений травмы (кровотечение, шок и пр.) еще до установления полного клинического диагноза,

■ при исследовании состояния опорно-двигательного аппарата необходимо определение целой группы специальных симптомов.

1. ЖАЛОБЫ

При сборе жалоб и анамнеза врач может столкнуться с объективными трудностями, связанными с особенностями общего состояния пострадавшего. Эти сложности обычно обусловлены следующими причинами:

■ тяжесть состояния пациента не позволяет осуществить сбор жалоб и анамнеза в той мере, которая необходима для постановки диагноза,

■ пациент находится в состоянии стресса, психического аффекта, алкогольного опьянения и пр. что ведет к неадекватной оценке собственных ощущений.

Среди жалоб у травматологических больных особого внимания заслуживают жалобы на боли и нарушение двигательной или опорной функции.

Боли непосредственно после травмы носят обычно интенсивный характер, достаточно четко локализованы. Важным моментом является вяснение связи болевого синдрома с движениями в области повреждения, нагрузкой.

Нарушение функции обычно выражается в ограничении движений, что может быть обусловлено как анатомическими повреждениями, так и следствием болевого синдрома.

Следует обращать внимание на возможность передвижения, опоры на поврежденную конечность.

Нельзя забывать о том, что повреждения могут вести к нарушению иннервации и кровоснабжения. Поэтому следует выяснить, нет ли у пострадавшего нарушений чувствительности, парестезий, судорог или похолодания конечностей.

2. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА

Существуют специфические особенности сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

При сборе anamnesis тогЫбольшое значение имеют два понятия: механизм травмы и обстоятельства травмы.

 

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

У травматологических больных время и причина развития патологического состояния точно известны: воздействие механической силы в определенный момент времени привело к возникновению повреждений в организме пострадавшего. Более того, в связи с принципиально одинаковым строением опорно-двигательного аппарата характер возникающих в организме нарушений во многом определяется величиной, точкой приложения и направлением действия внешней силы. Указанные факторы объединяются в понятие механизм травмы.

 

Механизм травмы:

■ величина внешней силы,

■ точка приложения силы,

■ направление действия силы,

■ характер произошедших изменений.

Типичный механизм травмы приводит к развитию типичных повреждений.

Пример i. При ударе бампером автомашины в область голени пострадавшего возникает следующая ситуация: большая внешняя сила (движущийся автомобиль с большой массой) воздействует на диафиз большеберцовой кости (точка приложения) в направлении, перпендикулярном оси кости. Обычно при этом возникает поперечный перелом большеберцовой кости со смещением под углом и образованием треугольного отломка. Подобный перелом получил название «бампер-перелом».

Пример 2. Падение с большой высоты (кататравма) на выпрямленные нижние конечности (внешняя сила = mg, точка приложения — стопы, направление — вдоль оси туловища) обычно приводит к компрессионному перелому поясничного отдела позвоночника, перелому пяточных костей, центральному вывиху бедер.

Пример 3. При падении на улице, особенно в скользкую погоду зимой, на вытянутую и отставленную в сторону верхнюю конечность происходит перелом лучевой кости в типичном месте (рис. 11.2).

Подобных примеров можно привести множество. В ряде случаев су-щественную помощь для постановки диагноза оказывает характер произошедших изменений: пострадавший мог слышать хруст ломающихся костей, в результате падения конечность могла подвернуться кнутри, резко разогнуться и т. д.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ

Выяснение обстоятельств травмы, в отличие от механизма травмы, не столько способствует определению вида возникших повреждений, сколько устанавливает сопутствующие им моменты.

Имеет значение, произошла травма на работе или в быту; связана ли с насильственными криминальными действиями; не является ли она следствием суицидной попытки; произошла на улице или дома; насколько загрязнена рана; в каком состоянии находился пострадавший при получении травмы (психологический аффект, алкогольное опьянение, охлаждение и пр.). Непременно следует выяснить, что случилось с пострадавшим после воздействия внешней силы (терял ли сознание, мог ли идти), а также вид оказанной первой помощи.

Недооценка обстоятельств травмы может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Так, например, если после падения с высоты пострадавший мог идти или бежать, вряд ли у него могут быть серьезные повреждения костей (переломы, вывихи). Но если подобное произошло в состоянии алкогольного опьянения или психоза, наличие серьезных повреждений весьма вероятно.

ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ ЖИЗНИ

Собирая anamnesis vitae, кроме общих положений необходимо выяснить, часто ли у пострадавшего в прошлом бывали травматические повреждения. Высокая частота переломов свидетельствует о хрупкости костей, что может иметь место при нарушениях обмена (гиперпара-*Гиреоз), на фоне длительной гормональной терапии и др. Кроме того, всегда следует помнить о возможности так называемых патологических переломов (перелома первоначально пораженной вследствие заболевания кости). Поэтому следует убедиться в отсутствии у больного онкологической патологии, перенесенного остеомиелита, а также туберкулеза и сифилиса в анамнезе.

Определенное прогностическое значение имеет то, как в прошлом срастались переломы и заживали раны, нет ли каких-либо отягощающих процесс заживления факторов (сахарный диабет, иммунодефицит, |немия, недостаточность кровообращения).

ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

При объективном исследовании больного с травмой Определенные особенности связаны с тем, что оно проводится в остром йериоде, когда могут иметь место угрожающие жизни осложнения, а так-же выражен болевой синдром.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Прежде всего следует обратить внимание на общее состояние пациента. Это связано с возможностью развития трех основных осложнений травмы, требующих экстренной помощи еще до постановки точного диагноза:

■ кровотечение,

■ повреждение внутренних органов,

■ травматический шок.

Выявление угрозы жизни пациенту влечет за собой срочные действия Остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, дренирование плевральной полости при пневмотораксе и так далее — вплоть до реанимационных мероприятий при наличии соответствующих показаний).

При оценке тяжести состояния основываются на обычных клинических признаках (сознание, показатели гемодинамики, адекватность дыхания).

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При местном исследовании следует определить максимум клинических симптомов, дающих возможность установить диагноз, но при этом не следует причинять пациенту излишнюю боль и вызывать усугубление повреждений.

а) Осмотр

При осмотре для более четкого выявления деформации и припухлости необходимо сравнить поврежденную часть тела (конечность) с симметричной. Большое значение может иметь определение вынужденного положения конечности, обнаружение укорочения или удлинения ее (иногда для этого применяют специальные измерения).

Следует обратить внимание на наличие гематом, нарушений целостности кожных покровов.

б) Пальпация

При определении болезненности следует выяснить как местную ее распространенность, так и появление при нагрузке по оси. При этом пальпацию нужно производить очень осторожно. В частности, нагрузка на ось позвоночника в ряде случаев определяется в горизонтальном положении пациента путем легкого постукивания по стопам. Более интенсивные воздействия в зоне повреждения могут привести к смещению костных отломков и развитию болевого синдрома.

При местном исследовании определяется ряд специфических симптомов (костная крепитация, патологическая подвижность, подкожная эмфизема и др.).

в) Определение объема движений

Важным является определение объема активных и пассивных движений.

Активные движения — движения, которые пострадавший осуществляет самостоятельно. Их нарушение может быть связано не только с анатомическими изменениями в костях и суставах, но и с повреждением нервов или сухожилий, а также с выраженным болевым синдромом.

Пассивные движения — это движения, пассивно происходящие под воздействием рук исследующего врача. Уменьшение объема пассивных движений обычно связано с анатомическими изменениями костей и суставов.

Сравнение объема активных и пассивных движений значительно облегчает постановку диагноза. Так, при повреждении двигательного нерва, например, активные движения могут отсутствовать, а пассивные будут сохранены в полном объеме. При внутрисуставном же переломе в суставе не будет ни активных, ни пассивных движений.

При определении объема движений необходимо помнить не только о сгибании и разгибании, но и о ротации и супинации, приведении и отведении. При этом результаты можно оценивать как на глаз, так и с помощью специальных угломеров и линеек. Последнее особо важно у ортопедических больных.

г) Исследование периферического кровообращения и иннервации

Не следует забывать о возможности повреждения сосудов и нервов. Поэтому необходимо оценить характер кровообращения (цвет конечности, наличие пульсации магистральных артерий, выраженность венозного рисунка, наличие отека, похолодание конечности) и сохранность иннервации (нарушение чувствительности и двигательной активности) дистальнее зоны повреждения

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Среди дополнительных методов исследования главное место занимает рентгеновская диагностика, но нельзя игнорировать и другие специальные методы.

РЕНТГЕНОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты рентгеновского исследования имеют решающее значение для точной диагностики повреждений костей и суставов. Однако следует помнить о том, что предварительный диагноз должен быть поставлен на основании клинических симптомов, а рентгеновское исследование может только подтвердить или опровергнуть его. Более того, в сомнительных случаях больший удельный вес имеют именно клинические симптомы.

При выполнении рентгеновского исследования необходимо соблюдать следующие правила:

■ Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе может пострадать четкость изображения.

■ Снимки должны производиться минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В противном случае могут остаться незамеченными некоторые виды повреждений. Особенно это касается выявления смещения костных отломков. В определенных случаях дополнительно используют косые проекции, снимки в функциональном положении и при специальных укладках.

■ Рентгеновский снимок следует делать с захватом хотя бы одного предлежащего сустава для определения локализации зоны повреждения (диафиз, метафиз и т. д.).

При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать два сустква, так как возможны двухуровневые (в том числе и внутрисуставные) повреждения.

■ В сложных диагностических случаях целесообразно сделать для сравнения снимок симметричного неповрежденного участка.

Правильно выполненная рентгенография позволяет выяснить характер повреждения (перелом, вывих), определить линию перелома, наличие и характер смещения.

В сложных случаях рентгенография может быть дополнена томографическим исследованием, а также компьютерной томографией и исследованием ядерного магнитного резонанса. Это особенно касается диагностики повреждений позвонков и межпозвонковых дисков.

ДРУГИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Другие дополнительные методы исследования позволяют уточнить тяжесть общего состояния и диагностировать повреждения сосудов и внутренних органов.

Использование лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) позволяют оценить тяжесть кровопотери, наличие воспалительной реакции, выявить признаки повреждения внутренних органов (гематурия, повышение трансаминаз, креатинина плазмы и пр.). Для подтверждения данных

о повреждении внутренних органов возможно использование ультразвукового исследования, эндоскопических методов, включая лапаро и торакоскопию.

Для диагностики повреждений сосудов применяют реовазографию, допплерографию, ангиографию.

Учитывая необходимость выполнения по поводу имеющихся повреждений хирургических вмешательств, порой довольно травматичных и сложных, следует использовать весь необходимый арсенал средств для выявления сопутствующей патологии и адекватной оценки состояния основных жизненно важных систем организма.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

При обследовании пострадавшего с тяжелой травмой на первое место выступает не точная диагностика повреждений, а прежде всего оценка тяжести состояния, прогноз в отношении сохранения жизненно важных функций. Поэтому, с одной стороны, применяется синдромныи подход к диагностике, а с другой — диагностика идет параллельно с оказанием экстренной помощи, направленной на обеспечение надежного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

При тяжелом состоянии пациента от быстроты и качества оказанной помощи зависит вероятность положительного исхода.

Особенно это важно для больных, поступающих в состоянии травматического шока. Тактика ведения таких пострадавших изложена ниже при рассмотрении вопросов диагностики и лечения травматического шока.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Все повреждения по механизму возникновения разделяют на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы.

Существует деление на поверхностные или кожные (ушиб, рана), подкожные (разрыв связок, мышц, вывихи, переломы) ц полостные повреждения (разрывы или сотрясение внутренних органов).

В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми.

Повреждение опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с повреждением внутренних органов, обычно называют сочетанной травмой иди политравмой.

При сочетании воздействия механического фактора с каким-либо другим (отморожение, воздействие радиации и пр.) говорят о комбинированном поражении.

При рассмотрении повреждений опорно-двигательного аппарата наиболее целесообразным представляется выделение следующих разделов:

* закрытые повреждения мягких тканей,

* вывихи,

* переломы,

* травматический шок.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

* ушиб,

■ растяжение,

* разрыв,

■ сотрясение.

1. УШИБ

УШИБОМ (contusio) называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встречаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым травмам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвержены поверхностно расположенные мягкие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внутренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы относятся к повреждениям внутренних органов и являются предметом частной хирургии.

ДИАГНОСТИКА

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В течение нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно связано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неповрежденные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гематома). При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет.

Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желтыми, после чего постепе



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: