Повреждения тел позвонков

Диагностика. Основная жалоба в ранние сроки после травмы — боль в месте повреждения. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от трав­мы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния боль­ного. Часто травма позвоночника (на­пример, при падении с высоты на ноги) сочетается с переломами пяточ­ных костей и костей голеностопного сустава, в этом случае боль от перело­мов костей конечности более выраже­на, что может привести к поздней диа­гностике повреждения позвоночника. То же относится и к травме других органов, доминирующих в болевом синдроме. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют изучение анамнеза, знание механиз­ма повреждений и тщательное клини­ческое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точ­ку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах и, тем более, при переломовывихах по­звонков, особенно шейных, больные находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на измене­ние физиологической кривизны позво­ночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз на­блюдается довольно часто. В ряде слу­чаев возможна и сколиотическая де­формация. У пациентов с хорошо раз­витой мускулатурой может опреде­ляться «симптом вожжей» — напря­жение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых от­ростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Не­обходимо помнить, что во время ос­мотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию ос­тистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, мож­но отметить выступание кзади или за- падение остистого отростка сломан­ного позвонка, и увеличение межости- стых промежутков на уровне повреж­дения.

При переломе поясничных позвон­ков возможны боли в животе и на­пряжение мышц передней брюшной стен­ки. Объясняется это наличием забрю- шинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение за- брюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпати­ческого ствола приводит к возникно­вению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настоль­ко выраженной, что иногда приходит­ся выполнять диагностическую лапа­роскопию или лапаротомию.

Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреж­дения мягких тканей спины и перело­ма поперечных отростков, следует

провести пальпацию остистых отро­стков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при пере­ломе тел позвонков, остистых отрос­тков или дуг резко возрастают. Указан­ный симптом имеет особенное значе­ние при диагностике переломов по­звонков в поздние сроки после трав­мы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пят­кам или надавливания на голову вы­зывает болезненность в зоне повреж­дения. Проверка этого симптома до­пустима только в положении больно­го лежа. Грубая осевая нагрузка на по­звоночник и определение объема дви­жений, особенно в вертикальном по­ложении, недопустимы.

Радиологическое исследование. Об­следование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекци­ях: переднезадней и боковой, при этом в центре рентгенограммы должна на­ходиться предполагаемая область по­вреждения, определенная клинически. Знание наиболее типичных мест по­вреждений диктует необходимость рентгенологического обследования всей зоны грудопоясничного перехода (при подозрении на травму пояснич­ного отдела позвоночника) и шейно­грудного перехода при подозрении на травму шейного отдела (в последнем случае для визуализации на пленке нижних шейных позвонков во время выполнения рентгенограммы руки пациента сильно оттягивают вниз, опуская надплечья и плечевые суста­вы). После оценки рентгенограмм при необходимости делают дополнитель­но прицельные снимки, томограммы, рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов (дуг, суставных и остистых отростков). Наи­более постоянным рентгенологическим признаком перелома тела позвонка яв­ляется его клиновидная деформация, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 35.4).

Компьютерная томогра­фия (КТ) позволяет не только уточ­нить характер перелома и смещения фрагментов позвонка относительно позвоночного канала, но и выявить повреждения сложных для рентгено­логической диагностики отделов по­звоночника (верхнешейные позвонки, перелом зуба второго шейного позвон­ка, повреждения краниовертебрального перехода и др.). Использование КТ позволяет оценить стабильность по­вреждения, точно определить сроки сращения позвонков и лечебную так­тику.

Магнитно-резонансная то­мография (МРТ) незаменима для определения соотношения фрагмен­тов сломанного позвонка и содержи­мого позвоночного канала — спин­ного мозга и его корешков. Это поз­воляет не только вовремя поставить

Рис. 35.4. Компрессионный перелом позвонка (рентгенограмма)

Рис. 35.5.

MPT при компрессионном переломе Th₁₂ позвонка

показания к оперативному лечению, но и прогнозировать течение болез­ни. Так, первично неосложненный пе­релом позвонка может привести в дальнейшем, в результате развития рубцов и костной «мозоли», к вто­ричной миело- или радикулопатии и стать осложненным (рис. 35.5). МРТ позволяет уточнить также сопутству­ющее перелому повреждение межпоз­вонкового диска и выявить причину радикулопатии при неосложненном переломе.

Догоспитальная помощь. При ока­зании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоноч­ника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреж­дений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Та­кие пострадавшие должны транспор-

Рис. 35.6. Транспортировка больного с травмой шейного отдела позвоночника

тироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, ис­ключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспо­соблений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фикси­рован специальным ортезом (рис. 35.6).

4 — 6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связана с вертикальной нагрузкой,должна быть исключена в течении первого года после травмы.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕПОИЦИЯ; с наложен при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка.

Расправление слома ного позвонка проводят фарсирован ным разгибанием позвоночника с последущим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома (манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, выявитьвозможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее распространенным является метод анестеии по Биллеру(в межостистый промежуток, над сломанным позвонком вводят на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0.5% раствора новокаина). Местную анастеию даполняют введением анальгетиков.

 

Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из многочис­ленных методов консервативного ле­чения переломов позвонков наиболь­шее распространение получили: функ­циональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложени­ем корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Функциональный метод показан при небольшой степени ком­прессии (не более '/₃ высоты тела по­звонка) и отсутствии сдавления содер­жимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В. В. Гори- невской и Е. Ф. Древинг. Проводят им­мобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область фи­зиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить макси­мальную разгрузку позвоночника. Ва­лики должны быть такой высоты, что­бы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 35.7). С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направлен­ной на создание полноценного «мы­шечного корсета». Расправление сло­манного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позво­ночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 — 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации боль­ного возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через

4—6 мес решается вопрос о восста­новлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной на­грузкой, должна быть исключена в те­чение первого года после травмы.

Рис. 35.7. Вытяжение на наклонной плоскости

Одномоментная репози­ция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка.

Расправление (реклинацию) сломан­ного позвонка проводят форсирован­ным разгибанием позвоночника с по­следующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консоли­дации перелома (рис. 35.8). Манипуля­цию выполняют под местной анесте­зией для того, чтобы выявить возмож­ные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломан­ным позвонком на глубину 2 —4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаи­на). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопеди­ческом столе. Экстензию позвоночни­ка обеспечивают изменением кривиз­ны пружинящих пластин под пациен­том. Поверх пластин накладывают кор­сет, затем пластины удаляют. Репози­цию можно также проводить на сто­лах разной высоты (метод Ватсона— Джонса — Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса).

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосред­ственно после одномоментной репо­зиции и рентгенологического конт­роля. Основная цель наложения кор­сета — фиксировать достигнутое по­ложение при разгибании позвоночни­ка, препятствуя его сгибанию. Поэто­му такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точ­ки опоры: грудина, симфиз и пояс­ничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оста­валось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спи­ны физиотерапевтических и гигиени­ческих процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юма­шева, Силина и Таламбума (рис. 35.9). Этот корсет отличается от аналогич­ных экстензионных корсетов тем, что

туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем достигается минимальный расход материала, остается открытой значи­тельная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиоте­рапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсе­те разрешают с 3-й недели после ре­позиции, сидеть — значительно поз­же, через 1,5 — 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы по­звоночника максимальна). Снимают корсет через 4—6 мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Метод постепенной репо­зиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Реклинацию проводят в постели на жест­ком щите. В течение 1 — 2 нед посте­пенно увеличивают разгибание позво­ночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г. С. Юмашева с соавт. (рис. 35.10). Пневмореклинатор пере­носится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, мас­саж и физиотерапию. На 15 —20-е сут­ки накладывают экстензионный кор­сет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции.

Оперативное лечение. Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагруз­ке во время работы, спортивных за

 

б

Рис. 35.8. Репозиция компрессионного перелома позвонка на ортопедическом столе

(а), на разновысоких столах (б)

Рис. 35.9. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева—Силина— Таламбума:

а — точки опоры; б—е — этапы наложения корсета (цифрами показана очередность туров гипсового бинта)

		А Я
^—11
f	а

 

Рис. 35.10.

Рис. 35.11. Фиксация переломов позвонков

Транспедикулярная фиксация позво­ночника. В настоящее время это — са­мый распространенный способ фик­сации среднегрудных (от шестого груд­ного и ниже) и поясничных позвон­ков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегмен­тов, но обеспечивающий высокую ста­бильность. “Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвон­ка вводят винты в тела позвонков. Спе­циальными инструментами осуществ­ляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка (рис. 35.12). Ме­тод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции мож­но заполнить образовавшуюся пусто­ту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (це­ментом, керамикой и др.). Постель­ный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизи­руют до шести недель в легком съем­ном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й не­дели показано плавание. При отсут­ствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.

Лечение переломов средне- и верх­негрудных позвонков. Несмотря на то что грудной отдел позвоночника фиксиро­ван реберным каркасом грудной клет­ки, при нестабильных переломах (ти­пов В и С) смещение сломанного по­звонка прогрессирует, приводя к значительной кифотическойдеформации.

Рис. 35.12. Репозиция и транспедикулярная фиксация перелома I поясничного

позвонка:

а — перелом до репозиции; б — проведение винтов через ножки позвонка; в — реклинация; г — дистракция; д — перелом после репозиции и фиксации; е — конструкция USS для транспедику- лярной фиксации, установленная на муляже

Рис. 35.14. Вытяжение шейных позвонков:

а — с помощью петли Глиссона; б, в — за те­менные бугры

б

Рис. 35.13. Спинодержатель (а) и ортез (б) для фиксации позвоночника

 

Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приво­дит в дальнейшем к стенозу позвоноч­ного канала и развитию неврологиче­ских расстройств. Стабильные перело­мы грудных позвонков (типа А) чаще ле­чат консервативно, используя для фиксации позвоночника спинодержа­тель (рис. 35.13), позволяющий быстро активизировать пациента. При неста­бильных переломах до уровня Th₆ ис­пользуют транспедикулярные фиксато­ры, а выше Th₆ — крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Акти­визируют больного после снятия швов.

Рис. 35.15. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника:

торакокраниальной повязкой;

тракционным ортезом; в — жестким ортезом; г — полу- жестким ортезом

Рис. 35.16. HALO-аппарат

6

Шейных

а: о. в — за те-

гипсовую повязку или ортез (рис. 35.15).

 

Лечение переломов и вывихов шей­ных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вы­вихов таит угрозу повреждения спин­ного мозга, поэтому может прово­диться только опытным специалистом после рентгенологического обследо­вания и МРТ. Распространение полу­чил метод вытяжения петлей Глиссона (рис. 35.14, а), однако при этом мож­но применять груз не более 3 кг, что достаточно только для фиксации вправленного позвонка. Для репозиции перелома или вывиха применяют ске­летное вытяжение за теменные бугры (рис. 35.14, б, в), что позволяет исполь­зовать большие грузы для репозиции и легко регулировать направление тяги в зависимости от характера перелома. После достижения репозиции и рент­геновского контроля груз уменьшают до 3 — 4 кг. Через 5 — 7 дней вытяже­ние заменяют на торакокраниалъную

Рис. 35.17. Частичное удаление тела позвонка при переломовывихе:

а — переломовывих шейного позвонка; б — рентгенограмма до опе­рации; в, г — удаление части тела поврежденного позвонка; д — замещение дефекта трансплантатом; е — рентгенограмма в отда- е ленные сроки после операции (состоявшийся спондилодез)

Рис. 35.18. Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков: а, б — рентгенограммы; в — пластина на муляже