Диффузное аксональное повреждение

Развитие этой патологии связано с образованием множественных очаго­вых кровоизлияний в стволовых и перивентрикулярных структурах, диф­фузным увеличением объема мозга вследствие его набухания или генера­лизованного отека, что приводит к децеребрации или декортикации. Из тяжелой длительной комы пациент переходит в «вегетативное состояние», которое длится до многих месяцев и проявляется симптомами анатомиче­ского разобщения больших полушарий и ствола мозга.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга — про­грессирующий патологический про­цесс, проявляющийся нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, а также дислокации голов­ного мозга с развитием грубых нару­шений жизненно важных функций (дыхания, сердечной деятельности).

Основные причины сдавления го­ловного мозга при ЧМТ:

• внутричерепные гематомы;

• вдавленные переломы костей че­репа;

• очаги тяжелого ушиба (размозжения) головного мозга с перифокальным отеком;

• субдуральные гигромы;

• пневмоцефалия.

Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы стоят на первом месте по частоте причин сдав­ления головного мозга и в зависимости от локализации подразделяюся на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые.

Основным симптомом при внутри­черепных гематомах является так на­зываемый светлый промежуток (пери­од полного или частичного восстанов­ления сознания между первичной и вторичной его утратой). Светлый про­межуток может быть развернутым (со­знание после травмы восстанавлива­ется до ясного или умеренного оглу­шения), стертым (сознание восстанав­ливается от комы до глубокого оглу­шения) либо совсем отсутствовать (со­знание не восстанавливается).

Своевременная диагностика внут­ричерепных гематом крайне важна, так как при их возникновении абсо­лютно показано экстренное хирурги­ческое вмешательство. Основой диа­гностики являются признаки сдавле­ния вещества головного мозга и инст­рументальная диагностика — эхоэнце­фалоскопия, КТ, МРТ.

Эпидуральная гематома расположена между твердой мозговой оболочкой и костью, нередко сопро­вождается переломами костей черепа на стороне гематомы, может возник­нуть и на противоположной перелому стороне (контрудар). Эпидуральная ге­матома, как правило, является след­ствием артериального кровотечения, в связи с чем нарастает быстро (за не­сколько часов), может достигать зна­чительного объема (100 мл и более), образует глубокую вмятину на поверхности

Рис. 3. Внутричерепные гематомы:

1 — эпидуральная; 2 — субдуральная; 3 — внут- римозговая

Рис. 4. Эпидуральная гематома в форме линзы в правой теменно-височной области (компьютерная томограмма)

мозга и вызывает острую его компрессию с отчетливой клиникой.

Важнейшие симптомы острой эпидуральной гематомы — светлый про­межуток и мидриаз (расширение зрач­ка) на стороне поражения, обусловлен­ный сдавлением глазодвигательного нерва при дислокации мозга. На про­тивоположной стороне отмечается пирамидная симптоматика (гемипарез или гемиплегия). Характерно также развитие брадикардии (до 40 уд/мин), при дальнейшей декомпенсации — угнетение сердечной и дыхательной деятельности, стволовые симптомы.

На эхоэнцефалоскопии отмечает­ся смещение срединного эха в противо­положную гематоме сторону (на 4 — 10 мм и более). Исчерпывающую ин­формацию дают КТ и МРТ (рис.4). В отсутствие инструментальных мето­дов диагностики при подозрении на эпидуральную гематому в остром пе­риоде накладывают диагностические фрезевые отверстия в типичных мес­тах с целью обнаружения гематомы.

Сразу же после установления диа­гноза в экстренном порядке показана операция по витальным показаниям. Выполняют резекционную (с удалени­ем кости) или костно-пластическую (выпиленный костный лоскут после выполнения основной части операции укладывают на место) трепанацию черепа в месте локализации гематомы, удаляют жидкую кровь и сгустки, про­водят гемостаз. Операцию заканчива­ют послойным ушиванием раны.

Подострые и хронические субдуральные гематомы встречаются край­не редко, характеризуются стертой клинической картиной и в ряде слу­чаев выявляются только при КТ или МРТ исследовании. При небольшом (менее 30 мл) объеме хронической субдуральной гематомы, верифициро­ванном с помощью КТ или МРТ, иногда допустима консервативная так­тика с обязательным динамическим наблюдением этих пациентов в усло­виях специализированного нейротрав­матологического стационара.

Субдуральная гематома расположена между твердой и паутин­ной мозговыми оболочками, встреча­ется наиболее часто из всех внутриче­репных гематом и является одной из наиболее часто оперируемых патоло­гий при ЧМТ. Обычно субдуральные гематомы распространяются по поверх­ности мозга на довольно большом про­тяжении (одной либо нескольких до­лей мозга). Объем их колеблется, в большинстве случаев достигая от 80 до 150 мл и более. Субдуральные гемато­мы бывают односторонними и в ред­ких случаях — двусторонними.

Кровотечение при субдуральной гематоме в основном венозное, что ведет к увеличению периода светлого промежутка и, как правило, к более медленному появлению и нарастанию симптомов компрессии мозга (в тече­ние нескольких суток и даже недель). Однако симптомы дислокации мозга могут проявляться и в первые сутки, а светлого промежутка при сочетании субдуральной гематомы с тяжелым ушибом головного мозга может и не быть. В зависимости от времени появ­ления симптомов сдавления головно­го мозга субдуральные гематомы раз­деляют на острые (первые 3 сут после травмы), подострые (от 4 сут до 2 нед)

Эти гематомы обычно локализуют­ся в лобной и височной долях мозга и часто сопровождаются массивным субарахноидальным кровоизлиянием. При прорыве крови внутримозговой гематомы в желудочковую систему образуются внутрижелудочковые гемато мы. Однако чаще внутрижелудочковые травматические гема­томы бывают первичными и обуслов­лены гидродинамическим повреждаю­щим действием ликворной волны (уда­ра) на сосудистые сплетения и стен­ки желудочков, приводящим к гемор­рагии. Травматические внутрижелудочковые гематомы обычно сочетаются с тяжелыми повреждениями мозга (ство­ла) и в большинстве случаев приво­дят к летальному исходу.

Клиническая картина при внутри­мозговой гематоме проявляется выра­женными общемозговыми симптома­ми, угнетением сознания до глубоко­го оглушения и сопора (более чем в 50 % случаев), чаще — стертым свет­лым промежутком и очаговыми симп­томами в виде контралатерального ге­мипареза, периферических нарушений чувствительности, эпилептических припадков и др. Ведущие методы ди­агностики — КТ и МРТ позволяют дифференцировать внутримозговую гематому от очага ушиба мозга и опре­делить ее объем.

При небольших полушарных гема­томах (до 30 — 40 мл в объеме) без явных клинических признаков комп­рессии мозга предпочтительно кон­сервативное лечение, при гематомах большего объема хирургическое вме­шательство (удаление либо аспирация гематомы) становится необходимым.