АНКЕТА ДОНОРА ООЦИТОВ
EGG DONOR SCREENING QUESTIONNAIRE
N002
| ФИО: Name: | |
| Возраст: Age: | |
| Паспорт (серия и номер): Passport: | |
| Загран. паспорт: Passport: | |
| Адрес проживания: Address: | |
| Телефон: Phone: | |
| E-mail: |
I. ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
PHYSICAL CHARACTERISTICS
| Дата рождения: Date of birth: | |
| Национальность: Nationality: | |
| Группа крови: Blood type: | |
| Рост: Height: | |
| Вес: Weight: | |
| Цвет глаз: Eye color: | |
| Натуральный цвет волос: Hair natural color: |
II. ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ
CHARACTERISTICS OF YOUR FAMILY
| Возраст Age | Цвет глаз Eye Color | Цвет волос Hair Color | Рост Height | Группа крови/ RH Blood type/ RH | Национальность (происхождение) Ethnic Origin | |
| Мать Mother | ||||||
| Отец Father | ||||||
| Братья Brothers 1. 2. | ||||||
| Сестры Sisters 1. 2. | ||||||
| Бабушка (по маме) GM (Maternal) | ||||||
| Дедушка (по маме) GF (Maternal) | ||||||
| Бабушка (по папе) GM (Paternal) | ||||||
| Дедушка (по папе) GF (Paternal) |
III. СОЦИАЛЬНАЯ И ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
SOCIAL AND PERSONAL INFORMATION
| Семейное положение: Family status: | |
| Образование (учебное заведение, специальность): Education: | |
| Знание иностранных языков: Foreign language: | |
| Информация о работе: (где и кем работаете) Work information (Where do you work? what sort of work do you do?) | |
| Хобби и увлечения: Hobbies: |
Курите ли Вы?
Do you smoke cigarettes?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Употребляете ли Вы наркотические или психотропные препараты?
Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?
IV. ВОПРОСЫОБ УЧАСТИИ В ПРОГРАММАХ ДОНАЦИИ ООЦИТОВ
QUESTIONS REGARDING EGG DONATION
Были ли Вы ранее донором ооцитов?
Have you ever donated eggs before?
Сколько раз вы были донором?
If yes, how many times?
Как давно в последний раз?
When?
Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе донации?
Have you told any family or friends about your decision to donate?
Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?
Willing to travel:
Как вы узнали о программе?
How did you hear about program?
Желаемая компенсация за участие в программе:
What does compensation desired means?
V. ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
OBSTETRICAL HISTORY
Сколько было беременностей/родов?
How many pregnancies did you have?
Были ли у вас аборты, их количество?
Did you ever have abortions?
Были ли у Вас выкидыши?
Did you ever have miscarriage?
Было ли кесарево сечение?
Did you ever have a cesarean section?
Сколько у вас детей?
How many children do you have?
Информация о детях:
Information about children
| Дети Children | Дата рождения/ Возраст Date of birth/Age | Вес при рождении Birth weight | Способ родоразрешения Way of delivery | Здоровье Health |
| Мальчики Boys 1. 2. | ||||
| Девочки Girls 1. 2. |
Последняя менструация (дата начала и дата окончания):
Last menstrual period:
Как долго длится ваш менструальный цикл? (обычно составляет 28 дней +_ 7 дней, считается от 1 дня менструации и до 1 дня следующей):
How long is your menstrual cycle?
VI. МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ
MEDICAL QUESTIONS
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какими-либо из перечисленных болезней:
Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:
Гонорея (Gonorrhea) да (yes) дата (date) нет (no)
Сифилис (Syphilis) да (yes) дата (date) нет (no)
СПИД/ВИЧ (AIDS/HIV) да (yes) дата (date) нет (no)
Гепатит A, B, C (Hepatitis A, B, C) да (yes) дата (date) нет (no)
Герпес (Herpes) да (yes) дата (date) нет (no)
Диабет (Diabetes) да (yes) дата (date) нет (no)
Болезни сердца (Heart disease) да (yes) дата (date) нет (no)
Другие болезни (Other disease):
Операционные вмешательства на:
Surgeries:
Яичниках (Ovaries) да (yes) дата (date) нет (no)
Маточных трубах (Fallopian tubes) да (yes) дата (date) нет (no)
Матке (Uterus) да (yes) дата (date) нет (no)
Были ли случаи бесплодия в вашей семье?
Is there a history of infertility in your family?
Есть ли в Вашей семье какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?
Are there any known genetic diseases that run in your family?
Наличие хронических заболеваний
Do you have a chronic illness?
Наличие аллергических реакций на какие-либо медикаменты
Do you have allergies?
VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ADDITIONAL INFORMATION
Вы можете указать важную на Ваш взгляд информацию, которую не смогли указать ранее в анкете (рассказать о себе, семье, о Вашей жизненной ситуации; написать обращение к администрации клиники):
You can specify more information about yourself:
+ Я удостоверяю, что указанная выше информация записана с моих слов верно, является достоверной и полной, я не скрыла и не упустила преднамеренно какой-либо информации, запрошенной в данной анкете. Я также заявляю, что я уточнила значение каждого упомянутого в данной анкете термина, незнакомого мне ранее.
I certify that the above information is, to the best of my knowledge, true and complete, and I have not intentionally omitted or withheld any information required to be given in this questionnaire. I also acknowledge that I have asked the meaning of any term that I was not familiar with.
+ Я даю свое добровольное согласие на обработку (сбор, регистрацию, хранение, изменение, использование и распространение) в закрытой базе данных клиники, моих персональных данных в указанном выше объеме, а также дополнительно предоставленных мною данных (включая личные фотографии).
I am willing to submit my personal data (including all of the above mentioned) as well as an additional (including my personal photos) for processing (analysis, registration, storage, change, usage and distribution) to make it available for viewing protected database of the clinic
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
DATE
ВНИМАНИЕ!
Все вопросы анкеты обязательны для заполнения!