Общие признаки пищевых отравлений
1. Одномоментность возникновения и острое, внезапное начало.
2. Связь с одним учреждением, с одной территорией.
3. Употребление в пищу всеми заболевшими одного общего блюда.
4. Кратковременное течение заболевания (за исключением ботулизма).
5. Вспышка локализована, когда выявляется причинный пищевой продукт и исключается фактор передачи.
Классификация пищевых отравлений
1. По характеру этиологического фактора:
1.1. Микробные.
1.2. Немикробные.
1.3. Неуточненной этиологии.
2. По патогенезу
2.1. Отравления микробной этиологии:
2.1.1. Токсикоинфекции.
2.1.2. Токсикозы (стафилококковый, ботулизм).
2.1.3. Микотоксикозы.
2.1.4. Смешанные (при одновременном воздействии микроорганизмов и токсина).
2.2. Немикробной этиологии:
2.2.1. Пищевые отравления, которые вызываются заведомо ядовитыми продуктами (употребление таких грибов как мухомор, бледная поганка, возможно - при употреблении свинушек; употребление определенных видов рыбы и икры рыб).
2.2.2. Связанные с употреблением продуктов животного и растительного происхождения, которые могут приобретать токсические свойства при определенных условиях (отравление солонином, содержащемся в зеленом картофеле; фазином, содержащемся в фасоли; амигдалином, содержащемся в вишневых и абрикосовых косточках).
В эту же группу включено отравление гистамином, который может накапливаться в рыбе (чаще – в сельди) при нарушении условий ее технологической обработки и хранения.
В настоящее время ряд авторов считают неправомочным отнесение токсикоинфекций в пищевым отравлениям и выделяют их в группе кишечных инфекций. Доказано, что иерсиниозы, а также заболевания, вызываемые микроорганизмами родов Pseudomonas, Аеromonas, Klebsiella Citrobacter могут передаваться водным и контактно-бытовым путями.
II. Сальмонеллезы: этиология, клинические особенности, пути и факторы передачи. Профилактика.
Брюшной тиф
Брюшной тиф – одна из наиболее опасных кишечных инфекций, характеризующаяся в клинически выраженной форме достаточно тяжелым течением, наклонностью к развитию осложнений и формированием хронического бактерионосительства в 3-5% случаев перенесенного заболевания.
Возбудителем заболевания является микроорганизм из рода сальмонелл - Salmonella typhi. Возбудитель содержит эндотоксин, выделяющийся при разрушении микробной клетки, микроб устойчив в окружающей среде. В таких пищевых продуктах, как молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень, овощные салаты S. typhi не только сохраняются в срок от 5 до 90 дней, но и размножаются. На овощах и фруктах возбудитель переживает до 5-10 дней.
Брюшной тиф – типичный антропоноз, источник инфекции – только человек. Инкубационный период составляет от 7 до 25 дней (чаще всего – 9-14 дней). Больной заразен начиная с первых дней заболевания и заканчивая периодом реконвалесценции.
В основе клиники брюшного тифа лежит поражение лимфатического аппарата кишечника (в основном, тонкого), бактериемия, развитие выраженной интоксикации, увеличение печени и селезенки.
Брюшной тиф может протекать в типичной и атипичной формах. Для типичного варианта характерно циклическое течение заболевания:
- начальный период, характеризующийся постепенным или острым развитием симптомов интоксикации, сопровождающихся лихорадкой;
- к концу 1-ой – началу второй недели заболевания наступает период разгара; на 8-10 день от начала у многих больных появляется специфическая розеолезная сыпь;
- период разрешения;
- период реконвалесценции.
К атипичным формам брюшного тифа относятся абортивная и стертая (незначительная интоксикация, субфебрильная температура продолжительностью не более 5-7 дней, больные, как правило, остаются трудоспособными).
К осложнениям брюшного тифа относятся: кишечное кровотечение, перфоративный перитонит, инфекционно-токсический шок, пневмония, пиелит, паротиты, стоматит.
Лабораторная диагностика
Лабораторную диагностику брюшного тифа и паратифов проводят двумя методами: культуральным и выявлением в крови больных антител. С помощью бактериологического (культурального) метода своевременно диагностируют заболевание, осуществляют контроль при выписке переболевших на бактерионосительство, обследуют здоровых людей с целью выявления бактерионосителей, проводят исследование пищевых продуктов и воды на присутствие возбудителей брюшного тифа.
Использование иммунологических методов позволяет установить диагноз в разгаре заболевания и у ранее переболевших путем определения в крови антител (агглютининов).
Материал для бактериологического исследования на возбудителей брюшного тифа и паратифов: кровь, испражнения, моча, скарификат розеолы, содержимое желчного пузыря, при наличии осложнений (по специальным показаниям) и спинномозговая жидкость. В случае гибели больного исследуют трупный материал, для исследования берутся кусочки паренхиматозных органов (печень, селезенка), отрезки тонкого кишечника, кровь из сердца.
Ведущими бактериологическими методиками является исследование крови (выделение гемокультуры) и испражнений.
Результаты посевов крови во многом зависят от срока исследования.
| Периоды болезни | Сроки болезни | Положительный результат исследований крови, в % |
| Начало | Конец инкубации | Около 100 |
| Период разгара | 1-3 неделя заболевания | |
| Период угасания Симптомов | 4-я неделя |
Все выделенные штаммы возбудителя брюшного тифа должны подвергаться типированию при помощи типовых Vi – бактериофагов. Определение фаготипа (фаговара) имеет большое эпидемиологическое значение, помогает выявить источник заболевания.
Для серологической диагностики брюшного тифа используется реакция агглютинации (реакция Видаля). Начиная с конца первой и начала второй недели заболевания, в сыворотке крови больных появляются антитела к возбудителю болезни – агглютинины, количество которых, как правило, нарастает в последующие дни и снижается после выздоровления. Положительным результатом у непривитых людей считают в настоящее время титр агглютинации в разведении не ниже 1: 100 при наличии клинической картины и не ниже 1:200 при отсутствии таковой. Для постановки диагноза острого заболевания необходимо наличие четырехкратного нарастания титра антител при взятии сыворотки с интервалом в неделю.
Для выявления бактерионосителей, имеющих чрезвычайно большое значение в качестве первичных источников инфекции, используется другой серологический тест - реакция Vi - гемагглютинации.
Эпидемиологические особенности
В 50-60-е годы XX века заболеваемость брюшным тифом преобладала в городах, но с 80-х годов уровень заболеваемости сельского населения в 2 раза превышает таковой среди горожан.
Особенности брюшного тифа в настоящее время:
- спорадический характер заболеваемости;
- резкое облегчение клинического течения, снижение летальности и преобладание стертых (“амбулаторных”) форм инфекции, низкий уровень правильной и своевременной диагностики стертых форм;
- значительные трудности в поиске источника инфекции (его удается выявить не более чем в 20-25% случаев);
- сглаженная сезонность в распространении инфекции (хотя, основная масса заболеваний, по-прежнему, приурочена к летне-осеннему сезону года).
В настоящее время основной массив источников брюшного тифа представляют хронические бессимптомные бактерионосители. Наибольшая частота их выявления отмечается среди лиц пожилого возраста. При групповых заболеваниях, как правило, источниками являются ранее неизвестные бактерионосители.
С точки зрения реализации пищевого пути передачи брюшного тифа опасно наличие невыявленного бактерионосителя на предприятиях пищевой промышленности или общественного питания, где он может инфицировать пищевые продукты и готовые блюда при их производстве, обработке, хранении и реализации. Пищевой путь характерен для спорадической заболеваемости брюшным тифом, наиболее часто фактором передачи служат молоко и молочные продукты. Типичным является возникновение единичных случаев заболевания при употреблении некипяченого молока, покупаемого у частного реализатора, являющегося бактерионосителем S. typhi.
Пищевые вспышки брюшного тифа чаще всего связаны с инфицированными:
- молокопродуктами;
- мороженым;
- овощами и фруктами (при малых вспышках).
Наиболее поражаемые возрастные группы: дети в возрасте 7-14 лет и взрослые от 30 до 40 лет.
Профилактические мероприятия:
- полноценная и своевременная диагностика брюшного тифа при различных видах оказания медицинской помощи;
- с целью выявления стертых форм - своевременное бактериологическое и серологическое обследование больных с симптоматикой не исключающей брюшнотифозную инфекцию и ее осложнения (в первую очередь – с лихорадкой неясной этиологии в течение 5 дней и более);
- выявление и диспансеризация хронических бактерионосителей;
- профилактические мероприятия в очагах хронических бактерионосителей (включая их периодическое фагирование брюшнотифозным фагом и фагирование контактных);
- контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов на объектах торговли пищевыми продуктами и общественного питания;
- профилактические медицинские осмотры работников пищевых объектов;
- гигиеническое обучение населения;
- в случае особых эпидемиологических показаний – иммунизация населения инактивированными брюшнотифозными вакцинами.
Сальмонеллезы
Являются типичной зооантропонозной инфекцией, в эпидемиологии характерно преобладание пищевого пути передачи (до 60% и выше).
В настоящее время известно более 2000 сероваров сальмонелл, однако с пищевым фактором наиболее часто связана передача таких видов как энтеритидис, тифимуриум, холерасуис, дублин, ньюпорт, галинорум.
Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины, при разрушении бактерий выделяется эндотоксин, с которым во многом связано развитие интоксикационного синдрома.
Возбудители характеризуются достаточно высокой устойчивостью во внешней среде – при температуре холодильника выживают до 20 дней, на яичной скорлупе – 17-24 дня, в яйцах – до 13 месяцев, в молоке при комнатной температуре – 10 дней. На различных предметах при комнатной температуре выживают до 45-90 дней. В молочных и готовых мясных продуктах размножаются, не вызывая изменений органолептических свойств продукта.
Для патогенеза сальмонеллезов характерно проникновение сальмонелл через эпителиальный покров тонкого кишечника с последующим распространением по лимфатическим путям в мезентериальные лимфатические узлы. Освобождающийся эндотоксин поражает нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышает проницаемость клеточных мембран. В случае глубокого нарушения барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса с возникновением бактериемии (генерализованная форма сальмонеллеза).
Инкубационный период – от 2 до 36 часов (максимум – до 3 дней).
Для клиники характерно острое начало, выраженное общее недомогание, тошнота, многократная рвота, абдоминальные боли, энтеритический синдром, миалгии, тахикардия, озноб и лихорадка (температура до 38 гр.С и выше). Жидкий стул – часто водянистый, зловонный, с зеленью.
В клинической классификации выделяют следующие формы сальмонеллезной инфекции:
1. Гастроинтестинальная (гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический варианты, холероподобная форма с острейшим гастроэнтеритом).
2. Генерализованная (тифоподобный вариант и сальмонеллезный сепсис).
3. Бактериовыделение (острое, хроническое, транзиторное).
Чаще всего возникает гастроинтестинальная форма сальмонеллеза с самой различной тяжестью течения заболевания – от стертых форм до случаев с тяжелым течением и развитием шокового состояния.
При формировании внутрибольничных полирезистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл в стационарных лечебных учреждениях возникают госпитальные сальмонеллезы с многообразными клиническими проявлениями (кишечные инфекции, раневые инфекции, пневмонии, сепсис, циститы и пр.).
Лабораторная диагностика:
- бактериологическое исследование промывных вод желудка (в первые 2 дня заболевания), рвотных масс, фекалий, желчи, крови, мочи;
- серологические методики – исследование парных сывороток крови в РА, РНГА (первичные серологические сдвиги – на 4-5 день), РСК, ИФА. Минимальный диагностический титр в РА и РНГА – 1:200.
Одновременно изымаются пробы подозреваемых пищевых продуктов и блюд с целью их бактериологического исследования.
Эпидемиологические особенности
Основными резервуарами сальмонелл являются различные сельскохозяйственные и дикие животные и птицы (крупный рогатый скот, мелкий рогатый скот, свиньи, гуси, утки, куры), реже – человек (больной и бактерионоситель).
Больные животные выделяют возбудитель месяцами, больной человек – от 3 дней до 3 недель.
Факторами передачи сальмонелл наиболее часто служат:
1. Мясо и мясопродукты – могут быть заражены прижизненно (животные могут как болеть сальмонеллезом, таки и быть бактерионосителями) или посмертно (забой неочищенных от навоза животных, нарушение технологии эвентрации кишечника при забое, контакт туши с загрязненным оборудованием).
2. Утиные и гусиные яйца.
3. Куриное мясо и куриные яйца. Причем яйца могут инфицироваться сальмонеллами как экзогенно, так и эндогенно (при наличии сальмонелл на скорлупе при длительном хранении микроорганизмы проникают в желток).
4. Молоко и молокопродукты (инфицируются как от больного животного, так и косвенно – при контакте с загрязненным оборудованием или от больного человека).
5. Очень редко – овощи, фрукты, ягоды.
Неотложные мероприятия по купированию групповой и вспышечной заболеваемости:
- закрываются предприятия общественного питания, с которыми связана данная ситуация;
- подозрительный пищевой продукт изымается из употребления;
- проводится внезапное обследование персонала (предприятия пищевой промышленности, пункты общественного питания и пр.) на носительство сальмонелл;
- на вышеуказанных предприятиях проводится заключительная дезинфекция.
Комплекс плановых мероприятий по профилактике сальмонеллезов:
1. Ветеринарный контроль за предубойным содержанием животных и предубойный ветеринарный осмотр. При наличии подозрительных на заболевание сальмонеллезом животных их убой проводится на специально выделенной санитарной бойне, полученное мясо считается условно-годным и проходит специальную обработку с целью уничтожения возбудителя.
2. На птицефабриках – отсортировка ослабленной птицы и ее отдельный убой с последующей специальной технологической обработкой мяса.
3. Контроль за соблюдением технологических нормативов, правильностью обработки мяса и молока на мясоперерабатывающих предприятиях (птицефабриках, молокозаводах).
4. Контроль за соблюдением правил реализации птицы, мяса, молокопродуктов и яиц (включая обязательное наличие ветеринарного свидетельства и качественного удостоверения).
5. Санитарно-ветеринарный надзор за пунктами первичного сбора молока.
6. Бактериологический контроль за инфицированностью сальмонеллами кормов для сельскохозяйственных животных и птиц.
7. Плановые дезинфекционные и дератизационные мероприятия на мясоперерабатывающих предприятиях, пищевых и сырьевых складах.
8. Профилактические медицинские осмотры работающих лиц.
Тестовые задания для студентов
Примечание: Большинство вопросов содержит несколько правильных вариантов ответа
1. К заболеваниям, связанным с пищевым фактором, не относятся:
а) зооантропонозы;
б) пищевые отравления;
в) кишечные антропонозы;
г) ферментопатии.
2. Сырое молоко, полученное от больных животных, может явиться фактором передачи:
а) шигеллезов;
б) туберкулеза;
в) ротавирусной инфекции;
г) холеры;
д) бруцеллеза;
е) клещевого энцефалита.
3. Термически необработанная речная рыба может явиться фактором заражения человека:
а) тениаринхозом;
б) эхинококкозом;
в) дифиллоботриозом;
г) тениозом;
д) энтеробиозом;
е) гименолепидозом;
ж) опистрохозом.
4. Размеры вспышек, связанных с пищевым фактором передачи, зависят от:
а) условий, приведших к попаданию и размножению микроорганизмов в продукте;
б) вида возбудителя;
в) характера питания населения или отдельных его групп;
г) наличия централизованных систем водоснабжения;
д) вида и характера пищевого продукта.
5. Наиболее опасным, в качестве фактора возникновения вспышки шигеллеза Зонне в населенном пункте, является:
а) овощное ассорти;
б) клубника;
в) сметана;
г) куриные яйца;
д) копченая сельдь.
6. К признакам вспышек острых кишечных инфекций, связанных с пищевым фактором передачи, относятся:
а) постепенный подъем заболеваемости в населенном пункте;
б) наличие единого фактора передачи;
в) высокая частота легких и стертых клинических форм заболевания;
г) высокий процент бактериологического подтверждения диагноза;
д) длительный инкубационный период до начала заболевания у большинства лиц.
7. Дифференцирующими эпидемиологическими признаками пищевых вспышек ОКИ являются:
а) летняя сезонность;
б) заболеваемость различных групп населения, проживающих на данной территории;
в) единый тип возбудителя;
г) невысокая инфицирующая доза возбудителя в пищевом продукте;
д) быстрое ("обрывное") окончание вспышки.
8. При расследовании заболеваемости ОКИ, связанной с инфицированием готовых блюд на этапах реализации первичный источник инфекции:
а) не выявляется;
б) выявляется, как правило, при наличии групповых заболеваний;
в) выявляется всегда.
9. При пищевых отравлениях заболевший человек:
а) является источником инфекции;
б) не является источником инфекции.
10. Для заболеваемости ОКИ, связанной с инфицированием пищевого продукта в процессе его приготовления, характерно:
а) обязательное наличие вспышечной заболеваемости;
б) приуроченность заболеваемости к какой-то одной территории;
в) возникновение очагов на различных территориях.
11. К пищевым отравлениям относятся:
а) микотоксикозы;
б) отравление нейролептиками;
в) гипервитаминоз А;
г) отравление бледной поганкой;
д) отравление этиленгликолем.
12. Признаком пищевого отравления является:
а) проживание всех заболевших в одном населенном пункте;
б) посещение всеми заболевшими одного организованного коллектива (школа, детский сад и т.п.) или рабочего коллектива (завод, организация и пр.);
в) постепенное начало заболевания у всех пострадавших с выраженным продромальным периодом;
г) употребление в пищу всеми заболевшими одного общего блюда.
13. К пищевым отравлениям немикробной природы относятся:
а) отравление солонином;
б) стафилококковая токсикоинфекция;
в) отравление фазином;
г) протеозы;
д) ботулизм.
14. Источником инфекции при брюшном тифе служит:
а) больные козы;
б) человек-бактерионоситель;
в) крупный рогатый скот, у которого заболевание протекает бессимптомно;
г) грызуны.
15. Пищевые продукты, имеющие благоприятную среду для сохранения и размножения возбудителя брюшного тифа:
а) хлеб;
б) творог;
в) утиные яйца;
г) студень;
д) сметана.
16. Материалами для бактериологического обследования больного в случае подозрения на брюшной тиф, являются:
а) моча;
б) кровь;
в) кал;
г) содержимое желчного пузыря.
17. Наиболее информативен посев крови больного для выделения гемокультуры Salmonella typhi:
а) в начале заболевания;
б) в период разгара заболевания;
в) в период угасания симптомов.
18. С точки зрения опасности инфицирования молочных продуктов в процессе их производства более опасны:
а) больные типичными формами брюшного тифа;
б) больные атипичными формами брюшного тифа.
19. К современным особенностям распространения брюшного тифа относятся:
а) наличие четкой приуроченности заболеваний к теплому сезону года;
б) спорадический характер заболеваемости;
в) преобладание среди заболевших пожилых взрослых лиц;
г) преобладание стертых клинических форм заболевания.
20. Наиболее частым фактором передачи брюшного тифа при спорадической заболеваемости является:
а) мороженое;
б) напитки, содержащие сахар;
в) овощи и фрукты;
г) молокопродукты.
21. К мероприятиям, направленным на предупреждение распространения брюшного тифа пищевым путем, относятся:
а) контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов на объектах торговли пищевыми продуктами и общественного питания;
б) профилактические медицинские осмотры работников пищевых объектов;
в) профилактические мероприятия в очагах хронических бактерионосителей (фагирование брюшнотифозным фагом и т.д.).
22. К клиническим формам сальмонеллезной инфекции относятся:
а) абортивная;
б) гастроинтестинальная;
в) генерализованная.
23. Для госпитальных сальмонеллезов характерно:
а) многообразие клинических форм;
б) всегда тяжелое клиническое течение;
в) преобладание поражения стационарных больных;
г) преобладание поражения работающего медицинского персонала.
24. К методам лабораторной диагностики неосложненных форм сальмонеллеза относятся:
а) бактериологическое исследование испражнений;
б) бактериологическое исследование рвотных масс;
в) бактериологическое исследование спиномозговой жидкости.
25. В качестве резервуара сальмонелл наибольшее значение имеет:
а) человек;
б) крупный рогатый скот.
26. Наиболее значимый фактор передачи сальмонеллеза:
а) куриные яйца;
б) утиные яйца;
в) молоко;
г) овощи и ягоды.
27. К неотложным мероприятиям по купированию групповой и вспышечной заболеваемости сальмонеллезами относятся:
а) изъятие из употребления подозрительного пищевого продукта;
б) внезапное лабораторное обследование персонала на носительство сальмонелл;
в) прекращается ввоз молочных и мясных продуктов из других территорий;
г) увеличивается кратность производственного лабораторного контроля на "виновном" пищевом предприятии;
д) проведение заключительной дезинфекции на пищевом предприятии, с которым связано возникновение вспышечной заболеваемости.
28. К мерам плановой профилактики сальмонеллезов относятся:
а) ветеринарный контроль за предубойным содержанием животных и предубойный ветеринарный осмотр;
б) отсортировка ослабленной птицы и ее отдельный убой на птицефабриках;
в) профилактические медицинские осмотры работающих лиц;
г) иммунизация работающих на пищевых предприятиях инактивированными вакцинами.
29. При наличии подозрения на сальмонеллез у коров, их мясо является:
а) условно-годным;
б) недоброкачественным.
30. В группу мероприятий по профилактике сальмонеллезов, не входят:
а) плановые дезинфекционные и дератизационные мероприятия на мясоперерабатывающих предприятиях;
б) санитарно-ветеринарный надзор за пунктами первичного сбора молока;
в) бактериологическое исследование воздуха в инкубаторах птицеводческих предприятий;
г) бактериологический контроль за инфицированностью сальмонеллами кормов для птиц;
д) антибиотикопрофилактика работающих в птицеводческих хозяйствах.