Пациентка П., 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: Диффузный токсический зоб, II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сердцебиение, повышенную потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Болеет около 8 лет. Теперешнее ухудшение состояния связывает с неприятностями на работе.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Отмечается тремор конечностей, экзофтальм, редкое мигание. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз. Температура тела 37,20С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 105 уд./мин., АД 145/75 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить нарушенные потребности, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, поддерживать температуру тела, работать, спать, отдыхать. Проблемы настоящие: сердцебиение, повышенная потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Проблемы потенциальные: высокий риск развития тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение сердцебиения к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие сердцебиения к моменту выписки.
| Сестринские вмешательства | |
| План | Мотивация |
| 1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить соблюдение лечебно-охранительного режима | Для эффективного лечения |
| 3. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание | Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий |
| 4. Обеспечить дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание | Для восстановления баланса расхода энергии |
| 5. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать | Для контроля состояния |
| 6. Следить за возможными побочными явлениями лекарственной терапии | Для предупреждения осложнений фармакотерапии |
| 7. Обеспечить выполнение программы ЛФК | Для эффективного лечения |
| 8. Провести беседы: о сущности заболевания; обеспечении лечебно-охранительного режима; правильном приеме лекарственных препаратов, рациональном питании | Для активного участия пациентки в лечении |
Оценка: пациентка отметила уменьшение сердцебиения в конце 1-й недели лечения. Частота пульса в пределах нормы. Цель достигнута,
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, неправильных поведенческих реакций, предупреждение простудных заболеваний. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.
Гипотиреоз
Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном (тиреоидном) гипотиреозе процесс локализуется в самой щитовидной железе, при вторичном — в гипофизе, при третичном — в гипоталамусе. Причиной первичного гипотиреоза являются наследственные дефекты в синтезе тиреоидных гормонов, субтотальная резекция щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидит), недостаточное поступление в организм алиментарного йода. Вторичный гипотиреоз обусловлен поражением гипофиза, уменьшением продукции гипофизарного тиротропина в результате нейроинфекции, травм черепа, аутоиммунных гипофизитов и др. Третичный гипотиреоз развивается при снижении продукции тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса вследствие врожденных ферментопатий или аутоагрессии. Женщины болеют гипотиреозом в 4-7 раз чаще мужчин.
Клиника. Симптоматика развивается обычно медленно и варьирует у различных больных. Отмечаются зябкость, сонливость, снижение интеллекта, памяти, депрессия, (более выраженные у пожилых больных), увеличение массы тела, тяжелые запоры, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, снижение половой функции. Температура тела обычно снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее, с бедной мимикой, безразличным взглядом. Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ, щек. Пульс редкий, тоны сердца приглушены. Отмечаются признаки анемии — снижение гемоглобина, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, снижение содержания трийод — и тетрайодтиронина. Отмечается понижение поглощения 131 I щитовидной железой.
Гипотиреоидная кома развивается чаще у пожилых больных, не получающих лечение. Провоцирующие факторы: переохлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, травма, инфекции, интоксикации. Обычно кома развивается постепенно. В стадии прекомы больной заторможен, сознание спутано, периодически возникают судорожные подергивания мышц. Больной бледен, лицо отечное, амимичное. Отмечается брадикардия, гипотония. Живот вздут. Олигурия. Температура тела снижена. В стадии комы полная потеря сознания. Снижение температуры тела до 34ОС, брадикардия, гипотония; живот вздут, печень увеличена, анурия, анасарка.
Проблемы: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина); выполнение программы ЛФК. Также она проводит обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.
Режим назначается свободный, диета — N 15 с повышенным содержанием белка, ограничением углеводов и жиров. Пища должна быть витаминизирована.
До начала заместительной терапии следует убедиться, что концентрация ТТГ повышена, так как низкий уровень ТТГ свидетельствует о вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия проводится тиреоидными препаратами при клинических проявлениях и повышенном уровне ТТГ: тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом, L-тироксином и другими препаратами в индивидуальных дозах по назначению лечащего врача.
Эффективным препаратом является L-тироксин (левотироксин натрия) В начале лечения используют малые дозы (25-50 мкг в сут.). Увеличение дозы проводится строго по назначению врача каждые 5-7 дней (до 100-200 мкг в сут). Разовая доза всегда соответствует дневной, принимается за 30 мин. до завтрака. Клинический эффект проявляется через 1-2 дня. Однако об эффективности лечения судят через 1-3 месяца от начала лечения. Применяются также трийодтиронин гидрохлорид (синтетический аналог тироксина) начиная с 5-25 мкг в сутки (в 1-4 приема), тиреоидин, тиреотом и тиреокомб. Дозы тиреоидных препаратов рассчитываются врачом, исходя из тяжести гипотиреоза, массы тела больного, дефицита Т3, Т4, уровня ТТГ. Около 70% суточной дозы пациент должен получить утром, остальную часть — во вторую половину дня.
Особого контроля требуют больные с ИБС, так как прием тиреоидных препаратов может вызвать приступ стенокардии. Лечение вторичного и третичного гипотиреоза включает мероприятия, направленные на коррекцию основного заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, лучевая терапия, удаление опухоли и др. Применяется также тиреолиберин по 400-1000 мг в сутки интраназально и другие препараты.
Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза проводится блокаторами перекисного окисления липидов (аевит, аскорбиновая кислота, токоферол), препаратами улучшающих микроциркуляцию в тканях (кавинтон, курантил, трентал) и метаболизм в клетках центральной нервной системы (аминалон, глутаминовая кислота, энцефабол).
Больным проводятся все виды водных процедур, массажа, ЛФК с разной нагрузкой.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2ОС. Рост 164 см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.,
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки..
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.
2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.
Сестринские вмешательства
| План | Мотивация |
| 1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить физический и психический покой | Для комфортного состояния пациентки |
| 3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 3 раза в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е | Для нормализации обменных процессов, повышение защитных сил организма |
| 5. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию | Для улучшения общего самочувствия пациентки |
| 6. Познакомить пациентку с больным гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию | Для психо-эмоциональной поддержки |
| 7. Обеспечить психологическую поддержку со стороны семьи | Для эффективного лечения |
| 8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД) | Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений |
| 9. Обеспечить выполнение программы ЛФК | Для восстановления функций внутренних органов |
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.
Эндемический зоб
Эндемический зоб — прогрессирующее увеличение щитовидной железы у лиц, проживающих в регионах с дефицитом йода во внешней среде. Дефицит йода вызывает снижение продукции гормонов щитовидной железы, который приводит к гиперсекреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и увеличению щитовидной железы. Встречается в определенных регионах мира, эндемичных по зобу. В РФ это Алтайский край, Поволжье, Забайкалье, Кавказ.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (эутиреоидная, гипертиреоидная, гипотиреоидная) и степени увеличения щитовидной железы (0 ст. — железа не пальпируется. 1 ст. — пальпируется увеличенный перешеек. 2 ст. — щитовидная железа заметна при глотании, хорошо пальпируется. 3 ст. — хорошо видна, «толстая шея». 4 ст. — выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи. 5 ст. — железа гигантских размеров, спускающаяся на грудь)
Эутиреоидная форма протекает с увеличением щитовидной железы до 5 степени без клинических проявлений. Гипертиреоидная форма проявляется увеличением щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза. При гипотиреоидной форме отмечается соответствующая клиника гипотиреоза.
Проблемы при гипертиреоидной форме: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость, похудание; бессонница.
Проблемы при гипотиреоидной форме: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям - УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств.
Режим назначается свободный, диета — щадящая. Исключаются возбуждающие напитки, алкоголь, острые блюда.
Лекарственная терапия: при легкой форме включает назначение врачом «Антиструмина» по 1/2-2 табл. в день 1-3 раза в неделю. При повышенной функции щитовидной железы могут быть назначены тиреостатические препараты (мерказолил) и другие лекарственные средства, аналогичные при лечении тиреотоксикоза. При пониженной функции щитовидной железы назначается заместительная терапия. По показаниям проводится оперативное лечение.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2ОС. Рост 164 см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.,
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки..
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.
2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.
Сестринские вмешательства
| План | Мотивация |
| 1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить физический и психический покой | Для комфортного состояния пациентки |
| 3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 3 раза в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е | Для нормализации обменных процессов, повышение защитных сил организма |
| 5. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию | Для улучшения общего самочувствия пациентки |
| 6. Познакомить пациентку с больным гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию | Для психо-эмоциональной поддержки |
| 7. Обеспечить психологическую поддержку со стороны семьи | Для эффективного лечения |
| 8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД) | Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений |
| 9. Обеспечить выполнение программы ЛФК | Для восстановления функций внутренних органов |
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: использование в эндемических районах йодированной соли, потребление продуктов моря, сбалансированное по содержанию микроэлементов питание. Вторичная: диспансерное наблюдение больных у эндокринолога. Для профилактики зоба в эндемичных местностях назначают йодид калия 100/200 (табл. по 100, 200 мг), по 1 табл. 1 раз в день, тарйод в сиропе по 5-10 мл, йодированную соль. При гипотиреозе проводится заместительная терапия: индивидуально подобранные дозы L-тироксина (до 100-150 мг/сут); либо эутирокс-100 (табл. 100 мкг), 1 раз в день; йодтирокс по 1 табл. за 30 мин до еды в течение 1-2 мес.
Ожирение
Ожирение — состояние, сопровождающееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и приводящее к увеличению массы тела на 20% и более. Нормальной принято считать массу тела, примерно соответствующей цифрам роста в см минус 100 (формула Брока) или более точно от 18,5 до 24,9 кг/м2 индекса массы тела (формула Кетле: вес кг/рост м2). Степени ожирения представлены в таблице 3. Точные причины ожирения устанавливаются в 5-10% случаев. Наиболее частая причина ожирения — несоответствие получения и потребления калорий.