Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.
Клостридии диффициле (лат. Peptoclostridium difficile или [ Сlostridium ] difficile) — вид повсеместно распространенных бактерий.
Клостридии диффициле в современной систематике* бактерий
До недавнего времени вид клостридии диффициле относился к роду клостридии (Clostridium), который входит в семейство Clostridiaceae, порядок Clostridiales, класс Clostridia и именовался Сlostridium difficile. В настоящее время он перенесён в род Peptoclostridium, который входит в семейство Peptostreptococcaceae, те же порядок Clostridiales и класс Clostridia, тип Firmicutes, <группу без ранга> Terrabacteria group, царство Бактерии и поэтому стал именоваться Peptoclostridium difficile, допустимое эквивалентное имя [ Сlostridium ] difficile.
*Исходя из соображений определённости и удобства пользования мы ориентируемся на систематику Национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information), не утверждая, что она чем-то лучше или хуже других.
[ Сlostridium ] difficile. Общие сведения
[ Сlostridium ] difficile — грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. [ Сlostridium ] difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.
[ Сlostridium ] difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.
Токсикогенные штаммы [ Сlostridium ] difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:
- токсин А (энтеротоксин)
- токсин B (цитотоксин)
- белок, угнетающий перистальтику кишечника
[ Сlostridium ] difficile у здорового человека
[ Сlostridium ] difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку, но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. [ Сlostridium ] difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество [ Сlostridium ] difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.
Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые [ Сlostridium ] difficile
Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) — одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. [ Сlostridium ] difficile — не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть Salmonella spp., Clostridium perfringens тип А, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД — одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство Сlostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными Сlostridium difficile.
Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе [ Сlostridium ] difficile) в организме человека может значительно увеличиваться.
Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина, цефалоспоринов, ампициллина.
Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция [ Сlostridium ] difficile.
Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных [ Сlostridium ] difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями [ Сlostridium ] difficile.
|
| Псевдомембранозный колит (Бунова С.С. и др.) |
Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом — 15–30 %
Особенностью инфекции [ Сlostridium ] difficile являются ее частые рецидивы — в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор [ Сlostridium ] difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.
Диагностика и лечение ААД, вызываемых [ Сlostridium ] difficile
Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых [ Сlostridium ] difficile являются токсины А и В. Не все штаммы [ Сlostridium ] difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами [ Сlostridium ] difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала — посев на [ Сlostridium ] difficile. В норме результаты анализов должны быть отрицательны.
При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом, к которым чувствительны большинство штаммов [ Сlostridium ] difficile. Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения — токсического мегаколона.
Из пробиотиков эффективен Энтерол, содержащий лиофилизированные дрожжевые грибы Saccharomyces boulardi, обладающие прямым антимикробным действием в отношении не только [ Сlostridium ] difficile, но и других микроорганизмов, способных вызвать ААД. Для профилактики развития ААД и восстановления микрофлоры кишечника после отмены антибиотика (ванкомицина или метронидазола) применяют препараты, содержащие штаммы представителей естественной микрофлоры: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и других (Линекс, Бифиформ и т.п.).
Всемирная гастроэнтерологическая организация отмечает эффективность применения для лечения [ Сlostridium ] difficile -ассоциированной диареи штамма Lactobacillus casei DN-114 001, а также для её профилактики следующих пробиотческих штаммов (Пробиотики и пребиотики. Практические рекомендации):
- Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 1010 Кое, 2 раза в день
- Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) — 2 х 1010 Кое каждого, 1 раз в день
- Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Возраст 1 год — 2 х 1010 Кое в день
- Олигофруктоза — 4 гр, 3 раза в день по 4 г.
Антисекреторные препараты, как причина [ Сlostridium ] difficile-ассоциированной диареи
В настоящее время доказана связь между лечением антисекреторными препаратами и развитием [ Сlostridium ] difficile -ассоциированной диареи
Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% (Самсонов А.А., Одинцова А.Н.). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение, в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск [ Сlostridium ] difficile -ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей, необходимо рассматривать, как возможный диагноз, [ Сlostridium ] difficile -ассоциированную диарею.
Также существует связь между терапией Н2-блокаторами и [ Сlostridium ] difficile -ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая [ Сlostridium ] difficile -ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).
[ Сlostridium ] difficile — причина внутрибольничных инфекций
[ Сlostridium ] difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения [ Сlostridium ] difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.
Антибиотики, активные в отношении [ Сlostridium ] difficile
Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении [ Сlostridium ] difficile: ванкомицин, метронидазол, рифаксимин, тетрациклин, доксициклин, линкомицин. [ Сlostridium ] difficile резистентны к ципрофлоксацину.
Безлотоксумаб — новое лекарство для предотвращения рецидивов инфекции Clostridium difficile
21 октября 2016 года FDA США допустило к применению на территории США новый препарат для предотвращения рецидивов инфекции [ Сlostridium ] difficile у пациентов старше 18 лет — безлотоксумаб, торговое наименование Zinplava. Безлотоксумаб представляет собой моноклональное антитело, предназначенное для нейтрализации токсина B [ Сlostridium ] difficile.
Заявителем регистрации является компания Merck & Co., Inc. (США).
В России, а также в странах Европейского Союза, безлотоксумаб не имеет регистрации.
Безлотоксумаб включён в АТХ с 2017 года. Он входит в группу «J06B Иммуноглобулины» и ему присвоен новый код J06BB21.
[ Сlostridium ] difficile в МКБ-10
[ Сlostridium ] difficile упоминается в Международной классификации болезней МКБ-10, в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)», в блоке «A00-A09 Кишечные инфекции», в рубрике «A04.7 Энтероколит, вызванный Сlostridium difficile (Clostridium welchii)», имеющей уточнения: Пищевая интоксикация, обусловленная Clostridium difficile. Псевдомембранозный колит.