Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний,
Факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении профилактического медицинского осмотра
Форма анкеты
На выявление хронических неинфекционных заболеваний,
факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1
| Дата обследования (день, месяц, год) | ||||
| Ф.И.О. Пол | ||||
| Дата рождения (день, месяц, год) Полных лет | ||||
| Поликлиника № | Участковый врач/врач общей практики/семейный врач | |||
| 1. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление? | |||
| нет | да | |||
| 2. ' | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | |||
| нет | да | |||
| 3. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? | |||
| нет | да | |||
| 4. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? | |||
| нет | да | |||
| 5. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет? | |||
| нет | да | |||
| 6. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание? | |||
| нет | да | |||
| если «ДА», то какое | ||||
| 7. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? | |||
| нет | да | |||
| 8. | Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||
| нет | да | не знаю | ||
| 9. | Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||
| нет | да | не знаю | ||
| 10. | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) | |||
| Нет | да | не знаю | ||
| 11. | Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? | |||
| Нет | да | |||
| 12. | Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? | |||
| нет | да | Принимаю нитроглицерин | ||
| 13. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно? | |||
| Нет | да | |||
| 14. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? | ||
| Нет | да | ||
| 15. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | ||
| Нет | да | ||
| 16. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)? | ||
| нет | да | ||
| 17. | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? | ||
| нет | да | ||
| 18. | Бывало ли у Вас кровохарканье? | ||
| нет | да | ||
| 19. | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)? | ||
| Нет | да | ||
| 20. | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | ||
| Нет | да | ||
| 21. | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | ||
| Нет | да | ||
| 22. | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | ||
| нет | да | ||
| 23. | Курите ли Вы? (курение - одной и более сигарет в день) | ||
| Нет | да | Курил в прошлом | |
| 24. | Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? | ||
| Нет | да | ||
| 25. | Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? | ||
| Нет | да | ||
| 26. | Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете? | ||
| Нет | да | ||
| 27. | Похмеляетесь ли Вы по утрам? | ||
| Нет | да | ||
| 28. | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | ||
| до 30 минут | 30 минут и более | ||
| 29. | Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля) | ||
| Нет | да | ||
| 30. | Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении? | ||
| Нет | да | ||
| 31. | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? | ||
| Нет | да | ||
| 32. | Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день? | ||
| Нет | да | ||
| Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? | |||
| Нет | да | ||
| Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? | |||
| Нет | да | ||
| Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? | |||
| Нет | да | ||
| Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? | |||
| Нет | да | ||
| Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? | |||
| Нет | да |
Правила вынесения заключения по результатам опроса
(анкетирования)
_____________________________________________ Форма 2
|
| индивидуальное или групповое, отказ от курения | |
| 24-27 Выявление проблем с потреблением алкоголя | Ответ «НЕТ» на все вопросы: избыточного потребления алкоголя не выявлено. Ответ «ДА» на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога Ответ «ДА» на один из вопросов - выявлены проблемы с алкоголем. Показано профилактическое консультирование |
| Выявление низкой физической активности | Ответ: «до 30 минут» - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья) Ответ: «30 минут и более» - достаточная физическая активность |
| 29-32 Выявление нерационального питания | Ответ «НЕТ» на вопрос 29 и/или 30 или ответ «ДА» на вопрос 31 и/или 32 - заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа пациента) |
| 33-37 Выявление проблем с потреблением алкоголя наркотиков и психотропных средств | Ответ «ДА» на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация врача психиатра- нарколога. |