Лечение больных с пульпитом

Лечение детей с пульпитами должно проводиться с учетом того, что очаги хронической инфекции одонтогенного происхож­дения могут неблагоприятно влиять на течение общих заболева­ний. В связи с этим назрела необходимость пересмотреть вопрос о показаниях к санации временных зубов с хроническими форма­ми пульпита.

Вопрос о целесообразности лечения ребенка с хроническим пульпитом временного зуба следует решать после рентгенологи­ческого обследования и сопоставления клинических и рентгено­логических проявлений заболевания.

При посещении стоматолога наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем дру­гие, ассоциируются с болью и другими неприятными ощущени­ями. Поэтому проблема премедикации особенно актуальна в дет­ской стоматологической практике. Психологические и фармако-терапевтические воздействия на беспокойных детей с повышен­ной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.

Для премедикации назначают малые транквилизаторы — си-базон и мебикар в возрастной дозировке за 30—40 мин до начала лечения. Для детей младшего возраста предпочтительнее исполь­зовать сибазон, а для достижения более сильного транквилизи-рующего эффекта — комбинацию сибазона с мебикаром.

Для обезболивания пульпы применяют различные методы анестезии: инфильтрационный, проводниковый, аппликационный, интралигаментарный, рефлексоанальгезию, электрообезболивание, а также наркоз: масочный, интубационный, внутривенный.

При лечении методом витальной экстирпации пульпы иног­да применяют внутрипульпарное обезболивание с помощью бе­зыгольного инъектора.

Традиционные методы анестезии — проводниковой и ин-фильтрационной — у детей вызывают негативную реакцию в виде страха перед шприцем и иглой. В этой ситуации наиболее прием­лема интралигаментарная анестезия, которую в последние годы все чаще применяют в стоматологической практике. Имеются лишь одиночные работы по использованию этого метода обезболива­ния у детей [Шугайлов и др., 1992, Рзаева и др., 1994]. В детской стоматологической практике для аппликационной анестезии при­меняют отечественные мази: 5% пиромекаиновую и 5% пироме-каиновую с метилурацилом на коллагене [Конобевцевидр., 1982].

Общее обезболивание проводят детям, не переносящим ане-стетик, с неуравновешенным психоэмоциональным состоянием, сопровождающимся страхом, обмороком, повышенным рвотным рефлексом, а также детям с эпилепсией, детским церебральным параличом, олигофренией и т.д. В детской стоматологической практике для общего обезболивания чаще применяют масочный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Угнетая слю­ноотделение, фторотан обладает большой силой наркотического действия (в 50 раз активнее закиси азота), обеспечивая быстрые вхождение в состояние наркоза и восстановление сознания. Ис­пользование этого метода обеспечивает высокоэффективную ане­стезию пульпы [Иванов и др., 1990].

Ткань пульпы обладает значительной способностью к репа-ративным и пластическим процессам. Основная задача при лече­нии детей с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы, особенно корневой ее части, а также предупреждении заболеваний периодонта.

При лечении очень важно обеспечить условия для заверше­ния формирования зубов, временных и постоянных, и физиоло­гической резорбции временных зубов. Применяют консерватив­ный и хирургический методы лечения. Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в частичном (пульпотомия или ампутация) или пол­ном (пульпэктомия или экстирпация) удалении всей пульпы. Выбор метода лечения определяют характер воспалительного про­цесса, состояние здоровья ребенка, групповая принадлежность

зуба, расположение кариозной полости, степень сформирован-ности корня или его резорбции (для временных зубов).

Биологический метод

Сохранение жизнеспособности пульпы временных зубов способ­ствует их функции вплоть до физиологической смены, предупреждает развитие осложнений в периодонте и кости челюсти, а в постоянных зубах обеспечивает полноценное завершение формирования.

Полное сохранение пульпы у детей возможно при остром частичном пульпите, в том числе травматического происхожде­ния, и хроническом фиброзном пульпите. Некоторые авторы ука­зывают на возможность использования биологического метода при остром общем пульпите, не сопровождающемся реакцией окру­жающих мягких тканей, но в большинстве случаев у детей эта рекомендация клинически несостоятельна.

Использование биологического метода при санации зубов с пульпитом способствует сокращению повторных обращений боль­ных в 10 раз и экономии работы стоматолога [Чупрынина, 1985].

Противопоказанием для этого метода служит активная ре­зорбция корней временных зубов [Виноградова, 1987]. Лучшие результаты этот метод показал у детей в стадии компенсации ка­риозного процесса. У детей с декомпенсированной формой кари­еса, низкими показателями неспецифической резистентности организма консервативное лечение временных зубов с пульпи­том оказалось неэффективным [Сайфулина и др., 1983].

Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения больных с пульпитом, так как в широкой прак­тике биологический метод дает большое число осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распрос­траненности воспалительного процесса. Расхождение между кли­ническим и патанатомическим диагнозами составляет 70—90 %.

Для сохранения жизнеспособности пульпы производят не­прямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, и пря­мое, в ходе которого на обнаженную пульпу накладывают лечеб­ную пасту. Препараты, выбираемые для консервативного лече­ния, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным дей­ствием, стимулировать регенерацию пульпы и не вызывать ее раздражения, кроме того, у них должен отсутствовать аллерги-

ческий компонент и микробная резистентность к ним.

Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за ру­бежом, при использовании биологического метода отдают пред­почтение препаратам на основе гидроксида кальция. Лечебные материалы, содержащие гидроксид кальция, обладают антимик­робной активностью (благодаря выраженной щелочной реакции), стимулируют пластическую функцию пульпы, в результате чего образуется заместительный дентин — «дентинный мостик». Наи­лучшие результаты отмечаются в случае использования «Кальме-цина» при лечении временных моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся в состоянии физиологического по­коя, и в постоянных несформированных зубах, особенно при лечении хронического фиброзного пульпита [Чупрынина, 1985].

B.C. Иванов [1990] отмечает, что в последние годы увеличи­лось количество отрицательных результатов лечения биологичес­ким методом с использованием препаратов на основе гидрокси­да кальция: не исключена возможность кальцификации корон-ковой и корневой пульпы; не обеспечивается уничтожение всех микроорганизмов в размягченном дентине.

Тем не менее, в настоящее время препараты на основе гид­роксида кальция сохраняют свою популярность. В детской стома­тологии применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия), «Sterimax», «Life» (США) и др. В зависимости от показаний лечение биологи­ческим методом при пульпите проводят либо в одно, либо в два посещения.

При лечении в два посещения, в первый раз применяют препараты с антимикробным и противовоспалительным действи­ем: антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты. Однако не сле­дует оставлять под постоянной пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов, ни других антибактериальных средств, что­бы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пуль­пы и избирательного подавления микроорганизмов.

При лечении биологическим методом зубов с несформиро­ванными корнями применяют препараты гликозаминогликанов — хонсурид, луронит [Урбанович, 1978]. Предложены также лечеб­ные пасты, содержащие коллаген [Дмитриева, 1987], костную муку с гепарином [Чумаков и др., 1986], лизоцим с витамином «А» [Анохин, 1986]. Продолжает находить применение цинк-эв-геноловая паста, хотя Н.М. Чупрынина [1985] считает, что эта паста редко дает положительный результат.

Метод витальной ампутации

Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барье­ром для проникновения микроорганизмов в периапикальные тка­ни и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Верхушечная часть корне­вой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биоло­гическое целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена, ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных эле­ментов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Корневая пульпа построена по типу глубоковолок-нистой соединительной ткани с небольшим количеством клеточ­ных элементов и способна к метаплазии и построению дентино-, цементно- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы способствуют ее устойчивости, особенно в верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям.

Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и биологического метода: острый частичный и хроничес­кий фиброзный пульпит. Незаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов служат прямыми показаниями к использованию метода витальной ам­путации. При отломе коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении виталь-ная ампутация пульпы показана, если после травмы прошло не более 2—3 дней. При значительной резорбции корней временных зубов реактивность пульпы снижена, и метод витальной ампута­ции противопоказан. Раскрытие полости зуба и удаление корон-ковой пульпы проводится после инфильтрационного или про­водникового обезболивания. Детям с неуравновешенным психо­эмоциональным восприятием можно сочетать местную анесте­зию с психотерапевтической и медикаментозной подготовкой малыми транквилизаторами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость зуба, удаляют пульпу из коронки и устьев каналов и проводят глубокую ампутацию на 1/2 или 1/3 длины корня, в зависимости от формы пульпита, а при травме пульпы — от срока, прошедшего с момента травмы. Во время удаления пуль­пы необходимо избегать образования рваной раны. Для останов­ки кровотечения на раневую поверхность накладывают гемоста-тические средства на 10—20 мин. Раневую поверхность корневой

пульпы закрывают теми же лечебными пастами, которые исполь­зуют и при консервативном методе лечения больных с пульпи­том. Пасту наносят осторожно, без давления. После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжает­ся рост корня в длину, а в области раневой поверхности образу­ется дентинный мостик.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого проводят под ане­стезией максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю, с целью мумификации и дезинфекции, накладывают смесь фенола с формалином (в соотношении 2:1). Завершают ле­чение нанесением на культю формалиновой пасты. Пасту готовят extempore: 1 капля формалина, 1 капля глицерина, кристаллик тимола и оксид цинка. При этом создается слой мумифицирован­ной пульпы, которая отделена от жизнеспособной верхушечной части и ее ростковой зоны. Эффективность лечения контролиру­ют через 3—12 мес и до окончания формирования корня. Если выявлено, что формирование корня прекратилось, проводят ле­чение, как при хроническом периодонтите, т.е. производят пол­ное удаление пульпы.

Метод витальной экстирпации

Метод можно проводить во временных и постоянных зубах с законченным формированием корней, если корневые каналы проходимы. При соблюдении этих условий метод применим при всех формах пульпита и проводится также, как у взрослых.

При осуществлении этого метода необходимо обеспечить хорошую анестезию. Однако в детской стоматологии метод ви­тальной экстирпации не получил широкого применения, так как он является длительным и трудоемким, а дети не всегда способ­ны выдержать длительное многоэтапное лечение.

Метод девитальной ампутации

Наиболее часто в детской стоматологической практике этот метод используют при остром общем и хроническом фиброзном пульпите во временных молярах, а также в постоянных несфор­мированных молярах. Девитальная ампутация не показана при хроническом гангренозном и обострившимся хроническом пуль­пите. Если полость зуба не вскрыта после удаления размягченно-

го дентина, то ее целесообразно вскрыть шаровидным бором № 1, предварительно применив аппликационное обезболивание.

В качестве девитализирующего средства используют мышья­ковистую пасту, которая оказывает некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в ткань. В случае нахожде­ния мышьяковистой пасты в полости зуба более 24—48 ч мышь­яковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем оча­ги деструкции.

Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще оста­ется основным методом лечения детей с пульпитом, так как этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом нет необ­ходимости проводить местное обезболивание, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у взрос­лых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба и учитывая топографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцин-формалино­вой смесью (жидкостью), которая обладает способностью диф­фундировать по дентинным канальцам, а после мумификации пуль­пы — заполнять пространство между уменьшившейся в объеме кор­невой пульпой и стенками канала. В третье посещение в условиях сухого рта удаляют временную повязку, тампон, и на дно полости зуба накладывают резорцин-формалиновую пасту, которая за счет диффузии заканчивает мумификацию пульпы.

Мумифицирующие вещества не нарушают процесса форми­рования корня и резорбции корней временных зубов.

При малоболезненной пульпе в период активного рассасы­вания корней временных зубов в качестве некротизирующего сред­ства можно использовать фенол-формалин (тампон оставляют на 4—5 дней). Так как мышьяковистая паста обладает большой ток­сичностью, то для некротизации пульпы предлагают использо­вать пасты, в состав которых входит параформальдегид. Он вызы­вает расширение сосудов в пульпе с последующим стазом и не­крозом, но не приводит к патологическим изменениям в перио-донте даже при длительном нахождении. Лечение проводят ампу­тационным методом в три посещения. Параформальдегидную пас­ту в объеме, равном головке шаровидного бора № 3, накладыва­ют на 5—6 дней [Соснин и др., 1992]. Существуют готовые пара-формальдегидные пасты: «Sinarsen», «Fasipulpin», «Devipulp» и тд.

Однако приготовленные впрок, они быстро теряют свою актив­ность. Это связано с тем, что параформальдегид на воздухе под действием воды и температуры деполимеризуется.

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выра­женной воспалительной реакцией периодонта и окружающих мяг­ких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует на­кладывать мышьяковистую пасту. Следует осторожно вскрыть по­лость зуба, создать отток экссудату и назначить противовоспали­тельное лечение: внутрь — ацетилсалициловую кислоту (доза зави­сит от возраста) после еды; сульфаниламидные препараты, глю-конат кальция, обильное питье. Наложение мышьяковистой пасты проводят после того, как стихнут воспалительные явления.

Метод девитальной экстирпации

Метод показан при всех видах пульпита в однокорневых вре­менных и постоянных зубах и постоянных сформированных мо­лярах с хорошо проходимыми каналами. Этапы лечения при де­витальной экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы — самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилак­тики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а кана­лы запломбированы на всем протяжении. Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположен­ного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбиро­вания следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.

При хорошо проходимых каналах для пломбирования ис­пользуют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло и т. д.).

Ошибки в лечении и постановке диагноза связаны с недо­статочным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооцен­кой болевого симптома. Они могут возникать также при недоста­точном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампута­ции коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у ма­леньких детей. Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просо-

чившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может выз­вать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При дли­тельном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и сек­вестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасти в кариозной полости разви­вается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей временных зубов. Возникающий острый периодонтит отличается длительным тече­нием и трудно поддается терапии. Для лечения используют анти­дот мышьяка унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.

Частой ошибкой при лечении больных с пульпитом во вре­менных молярах является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тка­ней и пульпы временных зубов.

В последние годы много критических замечаний предъявля­ется в адрес популярного метода лечения временных и постоян­ных несформированных зубов с пульпитом — девитальной ампу­тации пульпы. Действительно, часто из-за диагностической ошиб­ки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко раскрытие полости временного моляра производят не полностью, а «кое-как». С целью сокраще­ния посещений лечение проводят не в три, а в два посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная в корне­вых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, и постепенно, безбо­лезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.

Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию:

периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Периодонтит

В структуре стоматологических заболеваний осложнения ка­риеса составляют около 35—50 % от всех случаев обращения за стоматологической помощью [Иванова, 1992, Кузьмина, 1995, Марченко и др., 1998]. Число осложнений кариеса, в том числе

периодонтиты, постоянно высоко даже у городского населения России. Причем чем хуже организована санация, тем чаще диагнос­тируют воспалительные заболевания периодонта.

Периодонт располагается в пространстве, ограниченном с одной стороны кортикальной пластинкой лунки, а с другой — цементом корня. Особенность периодонта несформированного зуба состоит в том, что, простираясь от шейки зуба до сформировав­шейся части корня и сливаясь с зоной роста, он находится в контакте с пульпой корневого канала. По мере формирования корня размер ростковой зоны апикального отверстия и контакт с пульпой уменьшаются, а длина периодонтальной щели увеличи­вается. После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование периодонта. По мере рассасы­вания корня временного зуба длина периодонтальной щели умень­шается, а контакт периодонта с пульпой и губчатым веществом кости вновь увеличивается.

В период резорбции корня временного зуба в месте его при­легания к зачатку постоянного губчатое вещество и кортикаль­ная пластинка, ограничивающая периодонтальную щель и це­мент корня, рассасываются, что приводит к исчезновению пери­одонта на этом участке [Чупрынина, 1985].

Отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части является анатомо-физиологической особен­ностью в период развития и формирования корней временных и постоянных зубов.

Периодонт у ребенка представлен довольно рыхлой соеди­нительной тканью и содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что обусловливает его реак­тивность при воздействии неблагоприятных факторов.

Основной причиной развития периодонтита является инфек­ция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, рас­пространяются в периодонт.

Второе место занимает травма зуба: ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне. В этом случае речь идет преимуще­ственно о фронтальных зубах. Маленькие дети, начинающие хо­дить, падают лицом вниз, в результате чего возникают различ­ные виды неполных вывихов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка. В школь­ном возрасте чаще происходит травма постоянных несформиро-

ванных фронтальных зубов. Если дети не обращаются за помо­щью, пульпа постепенно, без выраженных клинических прояв­лений, гибнет, и развивается хронический периодонтит. Опреде­ленную роль в возникновении периодонтита может сыграть меха­ническая травма во время обработки корневого канала острыми инструментами, иглами, дрильборами или при выведении плом­бировочного материала за верхушку.

Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют сильнодействующие химические и лекарственные вещества, про­никающие в периодонт во время лечения пульпита. Нередко встре­чаются случаи периодонтита, особенно во фронтальных зубах верхней челюсти, из-за нежелания использовать изолирующие прокладки при работе с эвикролом.

Сокращение времени лечения больных с пульпитом за счет уменьшения сроков пребывания мумифицирующих средств в по­лости рта приводит к дальнейшему прогрессированию патологи­ческого процесса, переходу одной нозологической формы в дру­гую [Иванова, 1992]. Выявлено также, что в 20 % случаев возник­новение периодонтита было обусловлено затянувшимся лечени­ем зубов с пульпитом, особенно в случаях плохопроходимых ка­налов. При этом нарушались правила эндодонтической обработ­ки каналов, а после проведения метода девитализации допуска­лась замена мумифицирующих средств на антибиотики, фермен­ты и т. д. У 4 % больных периодонтит был вызван ошибками или осложнениями в процессе лечения: перфорацией дна полости зуба или корней, наличием в канале отломка эндодонтического инст­румента, чрезмерным выведением пломбировочного материала в заверхушечную область и у 6 % — неполным пломбированием корневого канала. У 2 % больных возникновение периодонтита было связано с длительным применением препаоатов мышьяка.

Таким образом, в 41 % наблюдений возникновение перио­донтита обусловлено ятрогенными факторами. В редких случаях воспаление периодонта может развиваться гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях детей. Возможен путь распространения инфекции на периодонт per continuitatem из воспаленных тканей, расположенных по соседству [Грошиков, 1970, Иванов и др., 1984].

По данным А. Кодуковой [1989] и М.С. Ивановой [1992], особенности возникновения и характер течения воспалительных процессов в периодонте, кроме непосредственных этиологичес­

ких факторов, в значительной степени определяются также мес­тным и общим уровнем резистентности организма. Такие сопут­ствующие острые и хронические заболевания, как грипп, анги­на, заболевания желудочно-кишечного тракта и др., снижают защитный потенциал и иммунологическую реактивность орга­низма, создавая предпосьыки для возникновения острого и хро­нического периодонтита.

При периодонтите обнаруживают различные ассоциации микроорганизмов. В составе микрофлоры преобладают грамполо-жительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжи, лактобактерии, актиномицеты и т. д. Среди наибо­лее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте — аэроб­ные и анаэробные виды стрептококков, затем — стафилококки.

При диагностике хронических периодонтитов временных зубов у детей нельзя ограничиться только клиническими данны­ми. Полное представление о характере воспалительного процесса и степени его влияния на зачаток постоянного зуба дают данные рентгенологического исследования. Его надо проводить не только при возникновении различных осложнений воспалительного процесса, но и перед лечением любого зуба с хроническим пери­одонтитом, так как даже при спокойном клиническом течении воспаления рентгенологически могут выявляться серьезные ос­ложнения, меняющие лечебную тактику.

Особую ценность в решении этого вопроса в детской практи­ке приобретает использование хорошо зарекомендовавшего себя метода панорамной рентгенографии. В короткое время и при не­значительной дозе облучения он дает максимум информации о состоянии периапикальных тканей всех зубов, позволяет наметить правильные лечебные мероприятия, избежать осложнений и т.д.