Ханты-Мансийский автономный округ - Югры
1. Город Нижневартовск
Пол Мужской Женский
Являетесь ли Вы инвалидом? (укажите только один вариант ответа) Да Нет Затрудняюсь ответить
Какая у Вас группа инвалидности ___________ (1, 2, 3, Ребенок-инвалид укажите только один вариант ответа)
Какой у Вас основной вид ограничения жизнедеятельности
а) стойкие расстройства двигательной функции, сопряженными с необходимостью использования кресла-коляски, иных вспомогательных средств передвижения;
б) стойкие расстройства функции слуха, сопряженными с необходимостью использования вспомогательных средств;
в) стойкие расстройствами функции зрения, сопряженными с необходимостью использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств;
г) задержки в развитии и другими нарушениями функций организма человека.
Иное ________________________________________________________________
Какая у вас степень самообслуживания?
1 степень - незначительные нарушения ___________
2 степень - умеренные нарушения____________
3 степень - выраженные нарушения__________
4 степень - значительно выраженные нарушения____________
Сколько Вам полных лет ______
Являетесь ли вы собственником жилья Да Нет
Какой тип вашего жилья: Многоквартирный жилой дом Индивидуальный жилой дом
Сколько этажей в доме, в котором вы проживаете? ____________
Имеется отопление в доме ДА НЕТ
Если ДА, то:
Центральное отопление
Собственное отопление
Имеется водоснабжение в доме ДА НЕТ
Если ДА, то:
Центральное водоснабжение
Собственное водоснабжение
Имеется канализация в доме ДА НЕТ
Если ДА, то:
Центральная канализация
Собственная канализация
Оборудован ли ваш дом под потребности передвижения?
Вы можете свободно передвигаться на придомовой территории ДА НЕТ
Если НЕТ, то что с какими препятствиями вы сталкиваетесь
______________________________________________
На территории имеется специализированная автостоянка ДА НЕТ
Оборудована ли входная лестница перилами ДА НЕТ
Имеются ли тактильно-контрастные указатели ДА НЕТ
Имеются доступные информационные указатели ДА НЕТ
Имеется пандус или подъемник к входному узлу ДА НЕТ
Если ДА, то можете вы ими воспользоваться
Самостоятельно
С помощью другого лица
(можете добавить комментарий)
Если НЕТ, то по какой причине
_____________________________________
Имеется индивидуальный вход в квартиру в многоквартирном жилом доме ДА НЕТ
Если ДА, то можете вы ими воспользоваться
Самостоятельно
С помощью другого лица
(можете добавить комментарий)
Если НЕТ, то по какой причине
_____________________________________
Имеется пандус или подъемник к лестнице внутри здания ДА НЕТ
Если ДА, то можете вы ими воспользоваться
Самостоятельно
С помощью другого лица
(можете добавить комментарий)
Если НЕТ, то по какой причине
_____________________________________
Имеется ли лифт на вышестоящие этажи ДА НЕТ
Если ДА, то можете вы ими воспользоваться
Самостоятельно
С помощью другого лица
(можете добавить комментарий)
Если НЕТ, то по какой причине
_____________________________________
Уточните, пожалуйста
Имеется ли свободный доступ к лифтовой кабине ДА НЕТ
Сколько см. дверной проем лифтовой двери (ей)
Размер лифтовой кабин (ы)
Имеется ли голосовое сопровождение в лифте
Отсутствуют пороги и перепады на пути движения к входу (в квартиру ли дом)
Имеется расширенный дверной проем в квартиру или дом
Отсутствуют пороги и перепады на пути движения в квартире ли доме
Имеются расширенные межкомнатные дверные проемы
Имеется санитарно-гигиеническая комната (ы) в квартире или доме ДА НЕТ
Если ДА, то можете вы ими воспользоваться
Самостоятельно
- туалетной комнатой
- ванной комнатой
С помощью другого лица
- туалетной комнатой
(можете добавить комментарий)
- ванной комнатой
(можете добавить комментарий)
Если НЕТ, то по какой причине
- туалетной комнатой
________________________________________
- ванной комнатой
________________________________________
Назовите, пожалуйста, сколько человек проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.
- дети (указать кол-во)
- в том числе несовершеннолетние (указать возраст)
- родители Мама (указать возраст) Папа (указать возраст)
- бабушка (указать кол-во и возраст)
- дедушка (указать кол-во и возраст)
- брат (указать кол-во и возраст)
- сестра (указать кол-во и возраст)
Иные __________________________________________________________________________________________________
К какой из групп населения по доходу Вы могли бы отнести себя? (укажите только один вариант ответа)
Значительно ниже среднего уровня (Денег с трудом хватает на продукты питания)
Несколько ниже среднего уровня (На продукты питания денег хватает, но покупка одежды и других необходимых предметов и
услуг уже вызывает затруднения)
На среднем уровне (Денег хватает на продукты и одежду, однако покупка вещей длительного пользования является проблемой)
Несколько выше среднего уровня (Мы можем без труда приобретать вещи длительного пользования, но нам сложно приобретать такие дорогие вещи, как машина, квартира, дача и т.д.)
Значительно выше среднего уровня (Мы можем позволить себе приобретать такие дорогие вещи, как машина, квартира, дача и т.д.).
Затрудняюсь ответить
Трудоустроены ли вы ДА НЕТ
Уровень вашей зарплаты (в пределах менее 10 т.руб., 10 т.руб., 15 т.руб., 20 т.руб., 25 т.руб. и т.д. (можно указать конкретно)
Есть ли в вашем регионе программа по адаптации жилья ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ
Если ДА, то воспользовались ли вы данной программой ДА НЕТ
Есть ли в вашем регионе программа по переселению ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ
Если ДА, то воспользовались ли вы данной программой ДА НЕТ
Есть ли в вашем регионе (муниципалитете) специально созданная Комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ
Обследовала ли специально созданная Комиссия ваше жилье на предмет доступности ДА НЕТ
Если ДА, то был ли составлен акт и какое решение было принято
- о наличии необходимости приспособления жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме
- об отсутствии необходимости приспособления жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме
ваш комментарий __________________________________________________
Готовы ли переехать (обменять) в другое жилье при оказании помощи в переселении ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ
Если ДА, то
На первый этаж того же самого многоквартирного дома
В доступное жилье в том же самом районе проживания
Готов переехать в доступное жилье в другой конкретный район населенного пункта
Готов переехать в доступное жилье в любой другой район населенного пункта
Готов переехать в доступное жилье в другой населенный пункт
Иное ___
(можете добавить свой комментарий)
Спасибо огромное за ваши ответы!!!