Введение
Наличие у больных сопутствующей патологии жизненно важных систем организма требует от анестезиолога учета трех важных обстоятельств, без обдумывания которых невозможно обеспечить безопасность проведения операции и анестезии. Во-первых, влияние анестезиологического пособия на функции организма при сопутствующей патологии может существенно отличаться от закономерностей. Во-вторых, сопутствующая патология может повлиять на течение анестезии, изменяя эффект и детоксикацию используемых медикаментов, а также режим применения основных и вспомогательных методов и компонентов анестезиологического пособия. В-третьих, на всех этапах ведения больного (до, во время и после операции) могут возникнуть дополнительные осложнения, которые анестезиолог должен предвидеть и к которым должен заблаговременно подготовиться.
Учет перечисленных важных обстоятельств – это по сути дела клинико-физиологический анализ, который анестезиолог должен провести при сопутствующей патологии. Особое значение имеет медикаментозный фон, который создает для анестезиолога дополнительные трудности.
Патология легких
Основные требования к проведению анестезиологического пособия у больных с сопутствующей легочной патологией таковы:
1) если обстоятельства позволяют, то нужно исследовать функциональное состояние дыхания в предоперационном периоде, чтобы определить главные физиологические механизмы дыхательной патологии;
2) надо попытаться увеличить функциональные резервы дыхания в предоперационном периоде с помощью различных методов респираторной терапии;
3) для больных с ограниченными резервами дыхания особую опасность представляют нарушение реологических свойств крови, трансфузии плохо профильтрованной крови во время и после анестезии и операции;
4) требуются тщательное обезболивание и специальная респираторная терапия в послеоперационном периоде, чтобы предупредить послеоперационную дыхательную недостаточность.
Выбор специальных методов анестезии имеет меньшее значение в профилактике дыхательных расстройств у больных с патологией легких, чем учет перечисленных выше требований.
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ)
С этой патологией анестезиологи сталкиваются все чаще из-за увеличения числа оперативных вмешательств у пожилых людей, распространения курения, аллергических болезней легких и т.д. Нозологическими формами ХОЗЛ, с которыми чаще приходится встречаться, являются бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз.
Основными функциональными сдвигами являются увеличение сопротивления дыхательных путей, снижение растяжимости легких, раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, повышенный альвеолярный шунт, высокая работа дыхания, наклонность к правожелудочковой недостаточности. Главная трудность для анестезиолога – нередкая задержка мокроты у больных с ХОЗЛ.
Обычно у таких больных имеется умеренная гиперкапния и реакция дыхательного центра на углекислый газ снижена, поэтому при использовании больших доз анестетиков и наркотических анальгетиков легко возникает центральная депрессия дыхания.
Влияние медикаментозного фона. Длительная медикаментозная терапия, влияющая на выбор анестезиологического пособия, при ХОЗЛ обычно не проводится, за исключением больных бронхиальной астмой или больных, страдающих правожелудочковой недостаточностью в связи с ХОЗЛ. Влияние медикаментозной терапии на проведение анестезии у таких больных рассмотрено в следующем разделе.
Предоперационная подготовка
Основу ее составляет нормализация дренажной функции дыхательных путей Она заключается в ежедневных многократных аэрозольных ингаляциях увлажняющих средств (изотонический раствор натрия хлорида, 1% раствор натрия гидрокарбоната и др.), стимуляции кашля в дренирующем положении тела, вибрационном массаже грудной клетки.
Премедикация обычная с учетом возможной депрессии дыхания.
Операционный период
Введение в анестезию не имеет специфики. В качестве основного анестетика не рекомендуется эфир, раздражающий дыхательные пути.
Имеется связанная с экспираторным закрытием дыхательных путей специфика в режимах спонтанной вентиляции или ИВЛ у больных с выраженной эмфиземой легких Может потребоваться применение режима ПДКВ как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ. Замедленный вдох способствует лучшему регионарному распределению вентиляции в легких при сужении бронхов.
Следует шире использовать современные методы регионарной анестезии типа эпидуральной и других в сочетании с воздействием на психоэмоциональную сферу, контролем вентиляции, гемодинамики, метаболизма.
Послеоперационный период
Требуются аэрозольное увлажнение мокроты, вибрационный массаж, режим ПДКВ. Необходим тщательный контроль дренирования мокроты и аналгезии. Важное значение имеет стимуляция кашля, оптимизированного положением тела, – КОПТ [Зильбер А.П., 1986]. Если операция была сделана на органах грудной клетки и живота, то паравертебральная или иные виды регионарной блокады должны стать обязательным действием, без которого хирургу не следует зашивать операционную рану.
Надо обратить внимание на возможность возникновения или обострения правожелудочковой недостаточности у больных с ХОЗЛ.
Бронхиальная астма
Основа бронхиальной астмы – повышенная чувствительность бронхиальных мышц к внешним и внутренним стимулам с развитием бронхиолоспазма, на который наслаиваются отечно-воспалительные изменения бронхиальной стенки и нарушение дренирования мокроты. Возникает острая дыхательная недостаточность преимущественно по обструктивному типу.
Влияние медикаментозного фона Больные бронхиальной астмой длительное время пользуются |32-адреномиметиками типа орципреналина, сульфата (алупент), используя в том числе карманные ингаляторы с отмеренной дозой (КИОД). Неумеренное применение КИОД с адреномиметиком создает электрическую нестабильность сердца, облегчая возникновение аритмий и других расстройств кровообращения при операции и анестезии.
Часть больных бронхиальной астмой являются глюкокортикоидозависимыми, и это чревато развитием острой надпочечниковой недостаточности в ходе операционного стресса. В премедикацию надо включать преднизолон в двойной для данного больного дозе.