Цель: определение температурной реакции пациента
Показания: контроль за состоянием пациента
Противопоказания: нет
Оснащение:
- медицинский термометр;
- маркированная емкость для хранения термометров со слоем ваты на дне;
- лоток для дезинфекции термометров с соответствующей маркировкой
Места для измерения температуры:
- подмышечная область
- паховая складка
- прямая кишка
-влагалище
Подготовка пациента:
- Объяснить пациенту правила измерения температуры
- Придать пациенту удобное положение
Алгоритм действий:
1. Вымыть руки теплой водой с мылом
2. Осмотреть подмышечную впадину и вытереть ее насухо
3. Взять термометр и стряхнуть ртуть
4. Расположить термометр в подмышечной впадине так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом
5. Измерять температуру каждые 10 мин
6. Обратить внимание, чтобы между телом и термометром не было белья
7. Вынуть термометр и зафиксировать цифровые данные в истории болезни по ходу дневника пациента, а также в температурном листе в виде линии, в соответствии с цифровым значением
8. Встряхнуть термометр
9. Обработать термометр в специальном лотке с дезинфицирующим раствором в течении 30 мин
10. Затем промыть термометр под проточной водой, вытереть насухо и поставить в чистую емкость с надписью: «Чистые термометры»
Техника измерения артериального пульса у детей.
Цель: Подсчет пульсовых движений с целью оценки состояния сердечнососудистой системы, свойства пульса - частоту, ритм, напряжение.
Показания:Назначение врача.
Противопоказания: нет.
Оснащение: Секундомер (часы), температурный лист, карандаш, маска
Возможные проблемы: Беспокойство ребёнка.
Этапы:
1. Подготовка к манипуляции:
1.1. Усадить или уложить ребенка в удобное положение
1.2. Вымыть руки.
1.3. Надеть маску
2. Выполнение манипуляции:
2.1. Положить 2,3 и 4 пальцы на лучевую артерию, а 1 палец - со стороны тыла кисти ребёнка.
2.2. Прижать артерию к лучевой кости и определить напряжение пульса.
2.3. Определить ритмичность пульса: если пульсовые колебания возникают через равные
промежутки времени, пульс ритмичный. Напряжение определяется по той силе, с которой
нужно прижать артерию, чтобы её пульсовые колебания полностью прекратились. Пульс может быть умеренного напряжения, напряженным (твердым), мягким.
2.4. Подсчитать количество пульсовых движений за 1 мин. Запомнить.
2.5. Сравнить с нормой:
Новорожденный -140 в мин.
1 год -130 - 120 в мин.
3 года-110-115 в мин.
5 лет - 100 в мин.
10лет-80-90 в мин.
12 лет - 80 в мин
3. Окончание манипуляции:
3.1. Вымыть руки; осушить
3.2. Снять маску
3.3. Записать результаты в мед. документы и отметить графически на температурном листе.
Примечание:
1. Помимо лучевой артерии пульс можно исследовать на сонной, височной артериях, по пульсации большого родничка.
2. Типы пульса: учащенный - тахикардия
замедленный - брадикардия.
у детей частота пульса - величина лабильная, поэтому наиболее точные данные получают при подсчете пульса во время сна.
Техника подсчета частоты дыхательных движений у детей различного возраста
Цель: Определить частоту, глубину, ритм дыхательных движений, тип дыхания.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: нет.
Оснащение: Часы (секундомер), бумага, температурный лист, карандаш.
Этапы:
1. Подготовка к манипуляции:
1.1. Вымыть руки с мылом и осушить их.
1.2. Уложить ребенка на постель.
1.3. Объяснить ребенку цель и ход процедуры.
2. Выполнение манипуляции:
2.1. В одну руку взять секундомер, а ладонь другой руки положить на живот (грудную клетку) ребенка).
2.2. Наблюдать за глубиной, ритмичностью, частотой дыхательных движений в течение 1 минуты.
2.3 у детей грудного возраста ЧДД лучше подсчитать во сне, поднеся к носику мембрану
фонендоскопа.
3. Окончание манипуляции:
3.1. Записать данные в медицинские документы и отметить ЧДД графически на температурном листе.
Примечание. Частота дыхательных движений зависит от возраста и пола:
у новорожденного - 48-50 в минуту.
1 год - 35 в минуту.
5 лет - 25 в минуту.
10лет-20вминуту.
14 лет- 17 в минуту.
- В норме дыхательные движения ритмичны.
- Тип дыхания у детей зависит от возраста и пола:
у грудных детей - брюшной тип.
На 2 году - смешанный
С 3-х лет - грудной.
у подростков - девочек - грудной.
У подростков - мальчиков - брюшной.
Манипуляция №3
Манипуляция №4
Окончание манипуляции.
3.1. Данные записать в историю развития ребёнка
Показания: исследование системы органов мочевыделения, сердечно-сосудистой, эндокринной системы.
Подготовить: кожный антисептик для обработки рук
2. Предложить лечь на спину или усадить.
1.Выполнить гигиеническую обработку рук, руки согреть.
2.Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце.
3.Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 - 5 секунд.
4.Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека.
5.Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области.
Последующий уход: не требуется.
Примечания: В норме у здорового человека отеков нет.
- установить доброжелательные отношения с пациентом
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения
- сдавливание проводить осторожно, не причиняя пациенту боли
-следить за реакцией пациента.
Суточный диурез - процесс образования и выделения мочи за сутки
Алгоритм действий медсестры:
1. Приготовить 0,5 - 1л мерную емкость (с делениями), бумагу и карандаш
2. Накануне исследования в конфиденциальной обстановке информировать пациента о предстоящем исследовании
3. Объяснить цель исследования: определение выделительной способности почек, выявление скрытых отеков
4. Получить согласие пациента
5. Научить пациента измерению суточного диуреза:
· В 6 часов утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз
· В течении суток измерять и записывать количество выделенной мочи или собирать в общую емкость)
· Последнее мочеиспускание в емкость в 6 утра следующих суток
6. Подсчитать суточное количество мочи и сделать запись в температурном листе.
Определение наличия отеков
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов мочевыделения, сердечно-сосудистой, эндокринной системы.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик для обработки рук
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Предложить лечь на спину или усадить.
Техника выполнения:
1.Выполнить гигиеническую обработку рук, руки согреть.
2.Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце.
3.Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 - 5 секунд.
4.Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека.
5.Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: В норме у здорового человека отеков нет.
Измерение суточного диуреза и определение водного баланса
Диурез - это выделение мочи за известный промежуток времени.
Суточный диурез - общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых 800 - 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества выпитой жидкости; 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.
Суточный водный баланс - это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов.
Учет и определение водного баланса
Цель:диагностика скрытых отеков,
контроль эффективности применения диуретиков.
Оснащение:
медицинские весы
мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи
лист учета водного баланса
1. Подготовка к процедуре:
Убедиться, что пациент сможет самостоятельно проводить учет жидкости.
Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.
Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедиться в умении заполнять лист.
Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).
2. Выполнение процедуры:
Объяснить, что в 6.00 часов необходимо помочиться в унитаз.
Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез.
Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.
Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.
Например:
Введенная жидкость
Выведенная жидкость
00мл
100мл
150мл
500мл
250мл
150мл
50мл
100мл
300мл
-
150мл
300мл
250мл
100мл
Итого: 1350мл
1250мл
В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.
3. Окончание процедуры:
Медицинской сестре определить, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме).
Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости).
Водный баланс отрицательный, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме.
Водный баланс положительный, если выделено больше жидкости, чем рассчитано в норме.
Сделать записи в температурном листе учета водного баланса.
Примечание:
Определение суточного диуреза можно производить с 8 часов утра до 8 часов утра следующего дня.