А — нижняя реберная линия, б — гребешко-вая тания, в — наружный край прямой мыш цы живота,

Правая подреберная область, 2 — эпигастральная область, 3 — левая подреберная область, 4 — подложечная область, 5 — правая боковая область, 6 — пупочная об часть, 7 — левая боковая область, 8 — пра вая подвздошная область, 9 — надлобковая область, 10 — тевая подвздошная область

в) на задней поверхности (рис. 4): лопаточная, парная (1. scapularis d. et sin.) — проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках; позвоночная, ила задняя срединная, непарная (1. vertebralis seu mediana posterior) — проходит по остистым отросткам позвонков;) околопозвоночная, парная (1 paravertebralis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между позвоночной и ло­паточной линиями.

Живот: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опоз­навательные линии: нижняя реберная (1. costalis inferior seu bicostalis) — соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; пупочная (1. umbilicaHs) — проходит через пупок; гребешковая (1. biiliaca seu cristarum) — соедагняет передневерхние ости подвздошных костей.

Пересечение нижней реберной и гребешковой линий с наружны­ми краями прямых мышц образует области живота (рис. 5):

1) области, расположенные между реберными дугами и нижней реберной линией: а) эпигастралъная область — находится между наружными краями прямых мышц живота (верхняя часть этой

области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, назы­вается подложечной областью), б) правая и левая подреберные обла-(ти — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;

2) области, расположенные между нижней реберной и гребешквой линиями: а) пупочная область — находится между наружными краями прямых мышц живота; б) правая и левая боковые области
(фланки живота) — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмы­шечным линиям;

3) области, расположенные ниже гребешковой линии: а) надлоб­ковая область — находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением; б) правая и левая подвздошные области — находятся латеральнее наружных краев пря­мых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми
складками.

Для более точного обозначения локализации в указанных обла­стях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных. Пере­сечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний) Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передневерхними остями подвздошных костей.

Поясничная область: свободные XI и XII ребра, крылья под­вздошных костей, наружные края длинных мышц спины, остистые отростки позвонков, продолжение вертикальных опознавательных линий задней поверхности грудной клетки: лопаточной, околопозво­ночной и позвоночной.

Ниже остистого отростка последнего (V) поясничного позвонка расположена крестцово-копчиковая область. Ягодицы отделены друг от друга межъягодичной складкой, которая заканчивается у заднего прохода. Снизу ягодицы отделены от бедер ягодичными складками. Каждую ягодицу условно разделяют на четыре равных квадранта — наружные (верхний и нижний) и внутренние (верхний и нижний). Между задним проходом и наружными половыми органами расположена промежность.

Верхние конечности: 1) плечевой сустав (передняя, латеральная и задняя поверхности, акромиально-ключичное сочленение), 2) пле­чо — передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности разделены латеральной и медиальной бороздами двуглавой мышцы плеча, 3) локоть (локтевой сустав) — локтевая (кубитальная) ямка, локтевой отросток (олекранон), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, 4) предплечье — передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности, лучевой и локтевой края, 5) запястье (лучезапястный сустав) — шиловидные отростки лучевой и локтевой костей; 6) кисть — тыльная поверхность (пястные кости и межостные промежутки), ладонь (тенар, гипотенар, локтевой и лучевой края, основание ладони), пальцы (большой, указательный, средний, безымянный и мизинец, ладонная и тыльная поверхности, локтевой и лучевой края, основная, средняя и концевая, или ногтевая, фаланги, пястно-фаланговый, проксимальный и дистальный межфа-ланговые суставы, ногтевые пластинки; большой палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

Нижние конечности: 1) бедро — передняя и задняя поверхности, 2) колено (коленный сустав) — коленная чашечка (надколенник), подколенная ямка, медиальный и латеральный надмъпцелки бедрен­ной кости, 3) голень — передняя и задняя поверхности,. 4) голеностоп­ный сустав — медиальная и латеральная лодыжки, пяточное (ахилло­во) сухожилие, 5) стопа — тыльная поверхность (плюсневые кости, межкостные промежутки), медиальный и латеральный края, пятка, подошва, I, II, III, IV и V пальцы (тыльная и подошвенная поверхно­сти, медиальный и латеральный края, основная, средняя и концевая, или ногтевая, фаланги, плюснефаланговый, проксимальный и дис­тальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки, I палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеря­ет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела Обычно указывают две координа­ты — вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными коорди­натами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке — ребра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе — горизонтальные

опознавательные линии Если в точном обозначении месторасполо­жения нет необходимости, можно указать только название данной области В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира (например на лице) отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз) При этом правую и левую стороны определяют относи­тельно сторон тела больного В случае, если необходимо обозначить локализацию патологического образования на шее и конечностях (плечо, предплечье, бедро, голень), указывают их поверхность (пере­дняя, задняя, боковые) и уровень (верхняя, средняя или нижняя треть)

Счет ребер спереди ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, так как расположено за ключи­цей, ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указа­тельным пальцем сверху и большим пальцем снизу (рис 6).

Рис 6 Исходное положение

Пальцев при счете ребер

Спереди

Таким образом, большой палец исходно расположен в первом межреберье Затем указательный палец переносят к большому пальцу, а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, пере­ступают в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро. Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.

Счет ребер сзади начинают от нижнего угла лопатки, непосред­ственно под которым расположено седьмое межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра.

Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от распо­ложенного в нижней части шеи остистого отростка VII шейного позвонка, наиболее выступающего назад при наклоне головы вперед. Можно также использовать следующие ориентиры: а) линия, соеди­няющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами III и IV поясничных, позвонков.

При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади — на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступа­ющей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины или ширины фаланг своих пальцев.

Глава 2 ОБЩИЙ ОСМОТР

Сознание

Состояние сознания определяют уже при первом осмотре больно­го и уточняют в ходе расспроса. Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на вопросы. При целом ряде патологических состояний может наблю­даться угнетение сознания либо, напротив, его возбуждение. Разли­чают несколько степеней угнетения сознания. Так, если больной заторможен, недостаточно ориентирован в месте, времени и окружа­ющей обстановке, на вопросы отвечает с запаздыванием или невпо­пад, то сознание определяют как помраченное, или оглушенное. При более глубоком угнетении сознания больной как бы впадает в сон. В одних случаях больного удается на короткое время вывести из такого состояния громким окриком и тормошением, но на вопросы он отвечает неосмысленно {ступор). В других, более тяжелых случаях больного вывести из спячки не удается, на вопросы он не отвечает, но реагирует рефлекторно на сильные раздражители {сопор). Полное угнетение сознания с утратой чувствительности, рефлексов и расслаб­лением мышц определяется как кома.

Положение

О положении больного судят по его способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу и обслуживать себя. Если такая способность не нарушена, говорят об активном положе­нии. При активном положении обращают внимание на осанку и походку больного.

Под осанкой понимают манеру человека держаться. Она зависит от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, вестибу­лярного аппарата, зрительного анализатора и эмоиионально-волевой сферы. В норме осанка прямая: туловище и голова имеют вертикаль­ное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, нижние конечности разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Вялая, сутулая осанка нередко свидетельствует о наличии серьезного недуга или об угнетении психического состояния. Кроме того, к из­менениям осанки приводят аномалии развития и заболевания позво­ночника.

Для выявления изменений походки больному предлагают пройти несколько шагов по комнате. В норме походка ровная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные. Нарушения походки могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов или магистральных артерий нижних конечностей, а также заболева­ниями головного и спинного мозга.

В случаях, когда больной способен двигаться, но для облегчения своего состояния (уменьшения одышки, болей, кашля) ему приходит­ся принимать определенную позу, говорят о вынужденном положении. Например, больные, страдающие выраженной недостаточностью кро­вообращения, для уменьшения одышки вынуждены постоянно, даже в ночное время, находиться в полусидящем положении в постели с высоко поднятым изголовьем либо сидеть с опущенными ногами (ортопноэ, orthopnoe). Попытка лечь вызывает резкое усиление одышки вплоть до удушья. Во время приступа сердечной и бронхи­альной астмы они также принимают вынужденное сидячее положе­ние, наклонившись вперед и опираясь руками на колени, край кровати или сиденье стула, чтобы фиксировать плечевой пояс и таким образом использовать в дыхании вспомогательную мускулатуру. При скоплении значительного количества жидкости в полости перикарда больные для уменьшения одышки сидят, навалившись грудью на прикроватную тумбочку, стол или на лежащую, на коленях подушку, а иногда принимают коленно-локтевое положение.

При обильном выпоте в плевральную полость или поражении значительной части одного легкого (пневмония, инфаркт или рак) больные стараются лежать на больном боку, чтобы обеспечить более глубокое дыхание здоровым легким и уменьшить кашель. В то же время при сухом плеврите они, напротив, остерегаются лежать на больном боку, чтобы не вызвать усиление боли вследствие более тесного сближения пораженных листков плевры.

Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят, резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. При язве задней стенки желудка для уменьшения болей они лежат на животе или принимают коленно-локтевое положение. Лежать на животе для облегчения боли стремят­ся больные также при раке поджелудочной железы и диафрагмальном плеврите. При остром аппендиците и воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит) больные стараются лежать на больном боку с приведенными к животу ногами. Положение, лежа на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой назад головой характерно для больных острым менингитом. Тяжелые формы остро­го полиартрита вынуждают больных лежать на спине со слегка согнутыми в пораженных суставах конечностями. При чрезвычайно интенсивных болях (желчная и почечная колики, инфаркт миокарда) они ведут себя беспокойно, мечутся, часто меняют положение, не в состоянии облегчить боль.

Если больной не способен ходить и сидеть, но может, лежа в постели, самостоятельно изменять положение своего тела, говорят об активном положении в постели. При пассивном положении больной, даже находясь в постели, не в состоянии двигаться, лежит неподвиж­но, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Пассивное положение больных наблюдается при угнетении сознания, острой сосудистой недостаточности, поражениях нервной и мышеч­ной систем, резком ослаблении (прострация) вследствие истощения, тяжелых инфекций или интоксикаций.

Полную или частичную утрату способности больного к произ­вольным движениям конечностей (соответственно паралич wm парез) вызывают заболевания как центральной, так и периферической нер­вной системы. При заболеваниях головного мозга (инсульт, опухоль) обездвиживаются одноименные верхняя и нижняя конечности на стороне, противоположной пораженному полушарию (центральный паралич). При заболеваниях спинного мозга и периферических нер­вов нарушаются движения в тех конечностях, которые иннервируются пораженными сегментами спинного мозга или нервными стволами (периферический паралич).

При некоторых патологических состояниях у больных могут наблюдаться судороги, представляющие собой внезапно развивающи­еся непроизвольные сокращения скелетных мышц. В случае, если сокращается большинство мышечных групп, судороги называют общими, а при сокращении отдельных мышц — местными. Судороги могут представлять собой затяжные спастические сокращения мышц (клонические судороги) или приступообразные непродолжительные сокращения, следующие одно за другим и чередующиеся с кратковре­менными периодами расслабления (клонические судороги). Общие клонические судороги приводят к длительному изменению положения 1ела и конечностей. Они обычно возникают у больных столбняком или при отравлении стрихнином. При этом вследствие судорожного сведения мышц спины нередко наблюдается выгибание туловища в виде дуги (опистотонус). При общих клонических судорогах охва­ченные ими части тела совершают быстрые движения. Такие судороги возникают при эпилепсии, органических заболеваниях мозга, остром нефрите (эклампсия), гипогликемии либо в атональном (предсмерт­ном) состоянии. Как правило, общие судороги сопровождаются потерей сознания, прикусыванием языка, непроизвольными мочеис­пусканием и дефекацией. Исключение составляют судороги у боль­ных истерией — они развиваются на фоне сохраненного сознания. Местные судороги могут также быть тоническими или клоническими, но не сопровождаются нарушением сознания. При гипофункции околощитовидных желез (гипопаратиреоз) наблюдаются судороги преимущественно мышц предплечий и кистей, а у больных с опу­холью коры надпочечников, продуцирующей избыток альдостерона (болезнь Кона), возникают судороги главным образом мышц нижних конечностей.

Иногда у больных наблюдаются непроизвольные некоординиро­ванные подергивающие движения туловища, конечностей или головы {гиперкинезы). Чаще всего они обусловлены первичным поражением центральной нервной системы, однако в ряде случаев могут выяв­ляться и при ревматизме (малая хорея). При выраженном угнетении сознания больные нередко непроизвольно совершают кистями свое­образные движения: перебирают край одеяла, собирают пушинки или ловят невидимую паутинку.

Телосложение