Правая подреберная область, 2 — эпигастральная область, 3 — левая подреберная область, 4 — подложечная область, 5 — правая боковая область, 6 — пупочная об часть, 7 — левая боковая область, 8 — пра вая подвздошная область, 9 — надлобковая область, 10 — тевая подвздошная область
в) на задней поверхности (рис. 4): лопаточная, парная (1. scapularis d. et sin.) — проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках; позвоночная, ила задняя срединная, непарная (1. vertebralis seu mediana posterior) — проходит по остистым отросткам позвонков;) околопозвоночная, парная (1 paravertebralis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Живот: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опознавательные линии: нижняя реберная (1. costalis inferior seu bicostalis) — соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; пупочная (1. umbilicaHs) — проходит через пупок; гребешковая (1. biiliaca seu cristarum) — соедагняет передневерхние ости подвздошных костей.
Пересечение нижней реберной и гребешковой линий с наружными краями прямых мышц образует области живота (рис. 5):
1) области, расположенные между реберными дугами и нижней реберной линией: а) эпигастралъная область — находится между наружными краями прямых мышц живота (верхняя часть этой
области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью), б) правая и левая подреберные обла-(ти — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;
2) области, расположенные между нижней реберной и гребешквой линиями: а) пупочная область — находится между наружными краями прямых мышц живота; б) правая и левая боковые области
(фланки живота) — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям;
|
3) области, расположенные ниже гребешковой линии: а) надлобковая область — находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением; б) правая и левая подвздошные области — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми
складками.
Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных. Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний) Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передневерхними остями подвздошных костей.
Поясничная область: свободные XI и XII ребра, крылья подвздошных костей, наружные края длинных мышц спины, остистые отростки позвонков, продолжение вертикальных опознавательных линий задней поверхности грудной клетки: лопаточной, околопозвоночной и позвоночной.
Ниже остистого отростка последнего (V) поясничного позвонка расположена крестцово-копчиковая область. Ягодицы отделены друг от друга межъягодичной складкой, которая заканчивается у заднего прохода. Снизу ягодицы отделены от бедер ягодичными складками. Каждую ягодицу условно разделяют на четыре равных квадранта — наружные (верхний и нижний) и внутренние (верхний и нижний). Между задним проходом и наружными половыми органами расположена промежность.
|
Верхние конечности: 1) плечевой сустав (передняя, латеральная и задняя поверхности, акромиально-ключичное сочленение), 2) плечо — передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности разделены латеральной и медиальной бороздами двуглавой мышцы плеча, 3) локоть (локтевой сустав) — локтевая (кубитальная) ямка, локтевой отросток (олекранон), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, 4) предплечье — передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности, лучевой и локтевой края, 5) запястье (лучезапястный сустав) — шиловидные отростки лучевой и локтевой костей; 6) кисть — тыльная поверхность (пястные кости и межостные промежутки), ладонь (тенар, гипотенар, локтевой и лучевой края, основание ладони), пальцы (большой, указательный, средний, безымянный и мизинец, ладонная и тыльная поверхности, локтевой и лучевой края, основная, средняя и концевая, или ногтевая, фаланги, пястно-фаланговый, проксимальный и дистальный межфа-ланговые суставы, ногтевые пластинки; большой палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).
Нижние конечности: 1) бедро — передняя и задняя поверхности, 2) колено (коленный сустав) — коленная чашечка (надколенник), подколенная ямка, медиальный и латеральный надмъпцелки бедренной кости, 3) голень — передняя и задняя поверхности,. 4) голеностопный сустав — медиальная и латеральная лодыжки, пяточное (ахиллово) сухожилие, 5) стопа — тыльная поверхность (плюсневые кости, межкостные промежутки), медиальный и латеральный края, пятка, подошва, I, II, III, IV и V пальцы (тыльная и подошвенная поверхности, медиальный и латеральный края, основная, средняя и концевая, или ногтевая, фаланги, плюснефаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки, I палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).
|
При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела Обычно указывают две координаты — вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке — ребра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе — горизонтальные
опознавательные линии Если в точном обозначении месторасположения нет необходимости, можно указать только название данной области В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира (например на лице) отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз) При этом правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного В случае, если необходимо обозначить локализацию патологического образования на шее и конечностях (плечо, предплечье, бедро, голень), указывают их поверхность (передняя, задняя, боковые) и уровень (верхняя, средняя или нижняя треть)
Счет ребер спереди ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, так как расположено за ключицей, ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указательным пальцем сверху и большим пальцем снизу (рис 6).
![]() |
Рис 6 Исходное положение
Пальцев при счете ребер
Спереди
Таким образом, большой палец исходно расположен в первом межреберье Затем указательный палец переносят к большому пальцу, а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, переступают в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро. Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.
Счет ребер сзади начинают от нижнего угла лопатки, непосредственно под которым расположено седьмое межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра.
Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от расположенного в нижней части шеи остистого отростка VII шейного позвонка, наиболее выступающего назад при наклоне головы вперед. Можно также использовать следующие ориентиры: а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами III и IV поясничных, позвонков.
При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади — на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины или ширины фаланг своих пальцев.
Глава 2 ОБЩИЙ ОСМОТР
Сознание
Состояние сознания определяют уже при первом осмотре больного и уточняют в ходе расспроса. Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на вопросы. При целом ряде патологических состояний может наблюдаться угнетение сознания либо, напротив, его возбуждение. Различают несколько степеней угнетения сознания. Так, если больной заторможен, недостаточно ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запаздыванием или невпопад, то сознание определяют как помраченное, или оглушенное. При более глубоком угнетении сознания больной как бы впадает в сон. В одних случаях больного удается на короткое время вывести из такого состояния громким окриком и тормошением, но на вопросы он отвечает неосмысленно {ступор). В других, более тяжелых случаях больного вывести из спячки не удается, на вопросы он не отвечает, но реагирует рефлекторно на сильные раздражители {сопор). Полное угнетение сознания с утратой чувствительности, рефлексов и расслаблением мышц определяется как кома.
Обычно угнетение сознания нарастает постепенно: оглушенное сознание сменяется ступором, который переходит в сопор, после чего наступает кома. Степень угнетения сознания зависит от тяжести патологического процесса. Среди причин, приводящих к угнетению сознания, наиболее частыми являются первичное поражение головного мозга (травма, инсульт, энцефалит, менингит и т. п.), тяжелые инфекционные заболевания, отравления нейротропными ядами и лекарствами, алкогольное опьянение, значительное нарушение функции почек (уремия) и печени (гепатаргия), декомпенсированный сахарный диабет, передозировка инсулина, перегревание организма, выраженная гипоксия головного мозга при асфиксии, астматическом статусе, тяжелой анемии, отравлении окисью углерода и др. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, наряду с подробным расспросом родственников или сопровождающих о возможных причинах заболевания, следует обратить внимание на наличие исходящего от кожи и изо рта постороннего запаха. Например, запах аммиака является характерным признаком уремической комы, запах ацетона — диабетической комы, своеобразный сладковатый запах — печеночной комы. Вместе с тем запах от больных с тяжелыми формами нарушения сознания может быть также обусловлен обычно возникающими при этом непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.
Кратковременная, на несколько секунд или минут, потеря сознания называется обмороком (syncope). В основе обморока лежит острая недостаточность мозгового кровообращения, которая может быть неврогенного происхождения (эмоции, нарушения вегетативной регуляции сосудистого тонуса) или соматогенно обусловленной (аортальные пороки, анемия, некоторые аритмии и блокады сердца).
Чрезмерно возбужденное сознание с нереальностью ощущений, галлюцинациями и Психомоторным возбуждением называется делирием. Делирий может наблюдаться при психических заболеваниях, органических поражениях мозга, некоторых интоксикациях, например алкоголем («белая горячка»), препаратами белладонны и др.
При расспросе обращают внимание на интеллект больного, темперамент, особенности психического статуса и поведения, наличие нарушений эмоционального состояния, например депрессии (подавленности), апатии (равнодушия), страха, тревоги, тоскливого настроения, плаксивости либо, напротив, речевого возбуждения, неадекватной тяжести состояния приподнятости настроения (эйфории), эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности. О душевном состоянии часто можно судить по выражению лица больного. Выраженные нарушения эмоциональной сферы, а также более серьезные психические расстройства (бред, галлюцинации и др.) являются основанием для осмотра больного психиатром.
Положение
О положении больного судят по его способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу и обслуживать себя. Если такая способность не нарушена, говорят об активном положении. При активном положении обращают внимание на осанку и походку больного.
Под осанкой понимают манеру человека держаться. Она зависит от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, вестибулярного аппарата, зрительного анализатора и эмоиионально-волевой сферы. В норме осанка прямая: туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, нижние конечности разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Вялая, сутулая осанка нередко свидетельствует о наличии серьезного недуга или об угнетении психического состояния. Кроме того, к изменениям осанки приводят аномалии развития и заболевания позвоночника.
Для выявления изменений походки больному предлагают пройти несколько шагов по комнате. В норме походка ровная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные. Нарушения походки могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов или магистральных артерий нижних конечностей, а также заболеваниями головного и спинного мозга.
В случаях, когда больной способен двигаться, но для облегчения своего состояния (уменьшения одышки, болей, кашля) ему приходится принимать определенную позу, говорят о вынужденном положении. Например, больные, страдающие выраженной недостаточностью кровообращения, для уменьшения одышки вынуждены постоянно, даже в ночное время, находиться в полусидящем положении в постели с высоко поднятым изголовьем либо сидеть с опущенными ногами (ортопноэ, orthopnoe). Попытка лечь вызывает резкое усиление одышки вплоть до удушья. Во время приступа сердечной и бронхиальной астмы они также принимают вынужденное сидячее положение, наклонившись вперед и опираясь руками на колени, край кровати или сиденье стула, чтобы фиксировать плечевой пояс и таким образом использовать в дыхании вспомогательную мускулатуру. При скоплении значительного количества жидкости в полости перикарда больные для уменьшения одышки сидят, навалившись грудью на прикроватную тумбочку, стол или на лежащую, на коленях подушку, а иногда принимают коленно-локтевое положение.
При обильном выпоте в плевральную полость или поражении значительной части одного легкого (пневмония, инфаркт или рак) больные стараются лежать на больном боку, чтобы обеспечить более глубокое дыхание здоровым легким и уменьшить кашель. В то же время при сухом плеврите они, напротив, остерегаются лежать на больном боку, чтобы не вызвать усиление боли вследствие более тесного сближения пораженных листков плевры.
Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят, резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. При язве задней стенки желудка для уменьшения болей они лежат на животе или принимают коленно-локтевое положение. Лежать на животе для облегчения боли стремятся больные также при раке поджелудочной железы и диафрагмальном плеврите. При остром аппендиците и воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит) больные стараются лежать на больном боку с приведенными к животу ногами. Положение, лежа на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой назад головой характерно для больных острым менингитом. Тяжелые формы острого полиартрита вынуждают больных лежать на спине со слегка согнутыми в пораженных суставах конечностями. При чрезвычайно интенсивных болях (желчная и почечная колики, инфаркт миокарда) они ведут себя беспокойно, мечутся, часто меняют положение, не в состоянии облегчить боль.
Если больной не способен ходить и сидеть, но может, лежа в постели, самостоятельно изменять положение своего тела, говорят об активном положении в постели. При пассивном положении больной, даже находясь в постели, не в состоянии двигаться, лежит неподвижно, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Пассивное положение больных наблюдается при угнетении сознания, острой сосудистой недостаточности, поражениях нервной и мышечной систем, резком ослаблении (прострация) вследствие истощения, тяжелых инфекций или интоксикаций.
Полную или частичную утрату способности больного к произвольным движениям конечностей (соответственно паралич wm парез) вызывают заболевания как центральной, так и периферической нервной системы. При заболеваниях головного мозга (инсульт, опухоль) обездвиживаются одноименные верхняя и нижняя конечности на стороне, противоположной пораженному полушарию (центральный паралич). При заболеваниях спинного мозга и периферических нервов нарушаются движения в тех конечностях, которые иннервируются пораженными сегментами спинного мозга или нервными стволами (периферический паралич).
При некоторых патологических состояниях у больных могут наблюдаться судороги, представляющие собой внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. В случае, если сокращается большинство мышечных групп, судороги называют общими, а при сокращении отдельных мышц — местными. Судороги могут представлять собой затяжные спастические сокращения мышц (клонические судороги) или приступообразные непродолжительные сокращения, следующие одно за другим и чередующиеся с кратковременными периодами расслабления (клонические судороги). Общие клонические судороги приводят к длительному изменению положения 1ела и конечностей. Они обычно возникают у больных столбняком или при отравлении стрихнином. При этом вследствие судорожного сведения мышц спины нередко наблюдается выгибание туловища в виде дуги (опистотонус). При общих клонических судорогах охваченные ими части тела совершают быстрые движения. Такие судороги возникают при эпилепсии, органических заболеваниях мозга, остром нефрите (эклампсия), гипогликемии либо в атональном (предсмертном) состоянии. Как правило, общие судороги сопровождаются потерей сознания, прикусыванием языка, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Исключение составляют судороги у больных истерией — они развиваются на фоне сохраненного сознания. Местные судороги могут также быть тоническими или клоническими, но не сопровождаются нарушением сознания. При гипофункции околощитовидных желез (гипопаратиреоз) наблюдаются судороги преимущественно мышц предплечий и кистей, а у больных с опухолью коры надпочечников, продуцирующей избыток альдостерона (болезнь Кона), возникают судороги главным образом мышц нижних конечностей.
Иногда у больных наблюдаются непроизвольные некоординированные подергивающие движения туловища, конечностей или головы {гиперкинезы). Чаще всего они обусловлены первичным поражением центральной нервной системы, однако в ряде случаев могут выявляться и при ревматизме (малая хорея). При выраженном угнетении сознания больные нередко непроизвольно совершают кистями своеобразные движения: перебирают край одеяла, собирают пушинки или ловят невидимую паутинку.
Телосложение