Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей, а также тип конституции.

Рост измеряют в положении стоя с помощью специального ростомера. При этом руки должны быть опущены, пятки — стоять вместе, а задняя поверхность тела — прикасаться к доске росто­мера затылком, лопатками, ягодицами и пятками. Рост в пределах 160—180 см у мужчин и 155—170 см у женщин определяют как средний. Цифры ниже и выше крайних значений свидетельствуют соответственно о низком и высоком росте. При росте выше 200 см у мужчин и выше 190 см у женщин говорят о гигантизме, а при росте ниже 135 см — о карликовости. Как высокий, так и низкий рост чаще всего является семейно-конституциональным, этническим или расо­вым признаком. Однако в некоторых случаях высокорослость может быть вызвана недостаточностью функции половых желез (гипогонадизм) либо врожденной аномалией развития соединительной ткани (синдром Марфана), а низкоросл ость — гипофункцией щитовидной железы (гипотиреоз), некоторыми хромосомными аномалиями (бо­лезнь Дауна, синдром Шерешевского—Тернера), туберкулезным поражением позвоночника или тяжелыми соматическими заболева­ниями в детском возрасте. Гигантизм и пропорциональная карлико­вость (нанизм), как правило, обусловлены соответственно избыточ­ной или недостаточной продукцией соматотропного гормона гипофи­зом в процессе роста организма. Непропорциональный карликовый рост за счет укорочения конечностей при нормальных размерах туловища и головы указывает на врожденную аномалию развития хрящевой ткани (хондродистрофия).

О поперечных размерах тела позволяет судить окружность груд­ной клетки. Ее измеряют мягкой сантиметровой лентой, которую накладывают так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди — на уровне IV ребра. Измерение проводят при опущенных руках больного и равномерном поверхностном его дыха­нии. Определяя пропорциональность строения отдельных частей тела, обращают внимание на симметричность обеих его половин, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей относительно туловища, соотношение размеров грудного и брюшного его отделов, величину эпигастрального угла, а также переднезаднего и поперечно­го размеров грудной клетки. Сопоставляют массивность костного скелета с общим развитием мускулатуры и подкожной жировой клетчатки. Отмечают наличие телесных повреждений, физических недостатков (отсутствие конечностей или их частей) и аномалий развития (уродств). В результате определяют правильность телосложения в целом, тип конституции и соответствие телосложения полу и возрасту.

При правильном телосложении окружность грудной клетки со­ставляет примерно половину от роста, обе половины тела симметрич­ны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутству­ют. По М. В. Черноруцкому, различают три основных варианта соотношений размеров тела и отдельных его частей — типы консти­туции.

Нормостенический (средний) тип — средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Голова овальной формы. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше попереч­ного. Эпигастральный угол приближается к прямому. Костный скелет, мускулатура и подкожная жировая клетчатка развиты умерен­но. Данный тип конституции встречается наиболее часто. Нормостеников высокого роста с широким костным скелетом и хорошо выраженной мускулатурой иногда относят к атлетическому типу, а нормостеников низкого роста с узкими костями скелета и слабо­развитой мускулатурой — к субтильному' типу.

Астенический тип — высокий рост с относительным преоблада­нием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея высокая и тонкая, конечности длинные и узкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Лопатки отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый, X ребро не всегда соединено с реберной дугой. Живот небольших размеров и несколько втянут. Костный скелет узкий, подкожный жировой слой тонкий, мускулатура развита слабо. У астеников нередко отмечаются пониженный уровень артери­ального давления и опущение внутренних органов (висцероптоз). Считается, что астенический тип конституции предрасполагает к более частому развитию язвенной болезни и туберкулеза легких.

Гиперстенический тип — невысокий рост с относительным преоб­ладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея низкая и толстая, конечности непропорционально короткие и широ­кие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая и глубокая, эпигаст­ральный угол тупой. Живот объемный, умеренно выпячен. Костный скелет широкий, подкожный жировой слой и скелетная мускулатура хорошо выражены. У гиперстеников отмечаются более высокие пока­затели артериального давления. Замечено также, что гилерстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом и разнооб­разными обменными нарушениями: подагрой, желчно- и мочекамен­ной болезнями, ожирением, артрозами и др.

Для мужчин характерны более массивный костный скелет, широ­кие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура. У женщин, напротив, кости скелета более узкие, таз заметно шире плеч, мышечная масса незначительна, на бедрах, как правило, имеют­ся отложения подкожного жира. Мужеподобное телосложение у женщин и женоподобное телосложение у мужчин обычно свидетель­ствуют о нарушениях продукции половых гормонов и наблюдаются при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников, а также при некоторых хромосомных аномалиях. При этом у мужчин женоподобный тип телосложения иногда сочета­ется с небольшими размерами головы, высоким ростом и относитель­ным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размера­ми — евнухоидизм (eunuchus — кастрат). Подростковый тип телосло­жения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отста­вании общего развития и может наблюдаться у перенесших рахит или у больных, страдающих с раннего детства пороками сердца, тяжелы­ми формами заболеваний органов пищеварения, анемии и др. На перенесенный рахит указывают квадратная форма головы с выступа­ющими лобными буграми, а также килевидная форма грудной клетки.

Резкое утолщение костей скелета, непропорциональное развитие отдельных его частей, чрезмерное развитие мускулатуры характерно для заболевания гипофиза опухолевого происхождения, сопровожда­ющегося избыточной продукцией соматотропного гормона (акромега­лия). Крайний вариант астенической конституции в сочетании с очень высоким ростом характерны для некоторых врожденных забо­леваний соединительной ткани, например для синдрома Марфана и гомоцистинурии. Для больных синдромом Марфана характерен, кро­ме того, высокий «башенный» череп (долихоцефалия). Однако доли­хоцефалия может наблюдаться и у больных с врожденной гемолити­ческой анемией. Аномалии развития скелета нередко сочетаются с врожденными дефектами развития внутренних органов, например с пороком сердца, обратным расположением сердца (dextrocardia) или всех внутренних органов (situs visceram inversus totalis) и др.

Питание

Состояние питания (упитанность) определяют уже при первом осмотре больного, в частности по липу и формам тела под одеждой. Затем при осмотре обнаженного тела обращают внимание на степень выраженности подкожной жировой клетчатки и на равномерность ее распределения. Ориентировочно судить об упитанности можно также по толщине кожной складки живота, образованной захватом кожи между большим и указатель­ным пальцами (рис. 7). В норме толщина кожной складки у реберной дуги по срединно-ключичной линии составляет 1—2 см, у пупка — 2—3 см. Более точно состояние пита­ния определяют при взвешива­нии на медицинских весах и сопоставлении массы тела и ро­ста. Желательно взвешивать больных в утренние часы,

нато­щак, после дефекации и опо­рожнения мочевого пузыря. При этом больной должен снять обувь и раздеться до нижнего белья.

Соотношение массы тела и роста традиционно определяют по индексу Брока:

Масса тела (кг) рост (см) — 100

•100%.

При индексе Брока в пределах 90—110% питание характеризуют как удовлетворительное. Показатель выше 110% свидетельствует об избыточном питании (ожирение — adipositas). Выделяют четыре степени ожирения: I — при индексе 110—125%; II — 125—150%; III — 150—200%; IV — более 200%. Величина индекса Брока менее 90% указывает на недостаточное или пониженное питание (исхуда­ние — macies). Крайнюю степень исхудания называют истощением, или кахексией (cachexia).

В настоящее время для определения состояния питания все чаще используют индекс Кетле:

Масса (кг)

рост (м)²

Индекс Кетле в пределах 20—24 свидетельствует об удовлетвори­тельном питании, больше 24 — об ожирении, меньше 20 — об исхудании.

У больных, страдающих выраженным ожирением, лицо стано­вится широким, округлым, заплывшим жиром, контуры тела сглажи­ваются, отмечается увеличение объема живота, избыточное отложение подкожного жира на шее, туловище, ягодицах и конечностях. Отно­сительно равномерное распределение жировой клетчатки по телу наблюдается при ожирении алиментарно-конституционального генеза и у больных гипотиреозом. Преимущественное отложение жира на лице, шее, надплечьях и туловище при обычной толщине подкожного жирового слоя на ягодицах и конечностях встречается при избыточ­ной продукции в организме глюкокортикостероидов, в частности у больных с опухолью гипофиза или надпочечников (соответственно болезнь и синдром Иценко—Кушинга). Отложение жира у мужчин по женскому типу — в нижней части живота, области таза, на ягодицах и бедрах — происходит при недостаточной продукции половых гормонов, патологии гипоталамо-гипофизарной системы, некоторых хромосомных аномалиях (синдром Клайнфелтера). Одна­ко увеличение массы тела больного может быть обусловлено и задержкой жидкости в организме при развитии отечного синдрома. Более того, наличие отеков может маскировать исхудание.

При значительном исхудании лицо становится истощенным, с заостренными чертами и впалыми щеками, исчезает на теле подкож­ный жир, истончаются мышцы, в результате чего резко выступают ключицы, лопатки, ребра, тазовые кости, остистые отростки позвон­ков, живот становится втянутым, западают над- и подключичные ямки, межреберья, межостные промежутки на кистях. При выявлении у больных прогрессирующего исхудания необходимо прежде всего исключить алиментарную дистрофию (голодание, отказ от пищи из-за болей в животе или при психических нарушениях) и патологию желудочно-кишечного тракта (рубцовый или раковый стеноз пищево­да и привратника, поносы). В молодом возрасте быстрое снижение массы тела может быть вызвано патологией эндокринной системы

(сахарный диабет, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, поражение гипофиза), а у больных старше 40 лет, кроме того, — злокачественным новообразованием любой локализации. Значитель­ное исхудание наблюдается также при септических заболеваниях, обширных ранениях с нагноением (раневое истощение), тяжелых формах туберкулеза, системной склеродермии, дистрофической ста­дии хронической недостаточности кровообращения, хронической лу­чевой болезни, авитаминозе В₁ (бери-бери) и РР (пеллагра), длитель­ных экзогенных интоксикациях и др.

Кожа и ее придатки

При исследовании кожи определяют ее цвет, чистоту, целост­ность, температуру, влажность, гладкость поверхности, плотность, толщину и эластичность. После этого пальпируют подкожную жиро­вую клетчатку. Затем осматривают волосы и ногти.

Температуру кожи ориентировочно определяют на ощупь, для чего накладывают кисти тыльной поверхностью на область спины. Более точное представление о температуре тела можно получить при измерении ее с помощью медицинского термометра. Обычно термо­метрию осуществляют в подмышечной ямке, которую предваритель­но осматривают, чтобы убедиться в отсутствии местных воспалитель­ных изменений кожи. Затем протирают полотенцем подмышечную ямку от потаи помещают в нее заполненный ртутью конец термомет­ра. После этого, плотно прижав соответствующее плечо к грудной клетке, удерживают термометр таким образом в течение 10—15 мин. У ослабленных или находящихся в бессознательном состоянии боль­ных и у детей температуру тела можно измерять в других местах: 1) в паховой складке — больной удерживает термометр, согнув ногу в тазобедренном суставе; 2) в полости рта — термометр помещают под язык или за щеку, больной удерживает его губами и дышит через нос; 3) в прямой кишке — больному в положении лежа на боку вводят в задний проход смазанный вазелином термометр на половину его длины, ягодицы должны при измерении плотно прилегать друг к другу. У больных, находящихся на стационарном лечении, термомет­рию обычно проводят два раза в сутки — в 7—8 и 16-—17 ч (при необходимости — чаше). Полученные результаты заносят в темпера­турный лист и выводят температурную кривую.

О влажности кожи судят по ее блеску Кроме того, путем ощупывания кожи ладонями определяют наличие на ней влаги, кожного сала, обращая также внимание на гладкость поверхности. I шпцину и плотность кожи определяют собирая ее в складку между большим и указательным пальцами в области брюшной стенки, тыльной поверхности предплечий или кистей После чего, разжав пальцы, отпускают складку и по скорости ее расправления судят об эластичности (тургоре) кожи.

При ощупывании подкожной жировой клетчатки определяют однородность ее консистенции, выявляют наличие локальных уплот­нений, болезненности и отеков. С этой целью ощупывают ладонями туловище и конечности, слегка придавливая пальцами кожу к подле­жащим мышцам или костям, а также захватывая кожу с подкожной клетчаткой в складку. В случае выявления в жировой клетчатке более плотного, чем окружающая ткань, образования определяют его лока­лизацию, размеры, форму, консистенцию, отмечают наличие болез­ненности, спаянности с подлежащими тканями, изменение цвета кожи над образованием. Выраженную отечность подкожной жировой клетчатки можно определить уже при осмотре обнаженного тела по припуханию кожных покровов, сглаженности контуров тела, увели­чению объема (утолшению) конечностей, наличию на коже глубоких вдавлений от одежды и обуви. Кожа над отеком становится напря­женной, блестящей, как бы лосня­щейся. После придавливания в течение 5—10 с кожи пальцем к подлежащим плотным образованиям (передняя поверхность голени, ло­дыжки, тыл стопы, бедро, крестец, поясница), в месте локализации оте­ка остается ямка, которая постепенно сглаживается (рис. 8). Чем выраженнее отек, тем глубже образуется ямка. Подкожная жировая клетчатка при этом безболезненна.

Выявление отека путем