И подколенных (б) лимфатических узлов

Небольшие, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Более значительное увеличение лимфатических уз­лов в этих областях, а также пальпируемые лимфатические узлы в других областях тела, как правило, является патологическим при­знаком.

Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализо­ванным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягкоэластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда вскрывается с образованием свища, из которого отходит гной. Если регионарный лимфаденит вызван воспа­лительным очагом в нижележащем отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить идущую от места воспаления к узлу узкую полоску гиперемии в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит). При метастазе рака в лимфатический узел или первич­ном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль прора­стает в окружающие ткани, и пораженный лимфатический узел становится малоподвижным.

При некоторых заболеваниях лимфатические узлы увеличивают­ся в определенных областях. Выраженное увеличение шейных лимфа­тических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените. Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезнен­ны и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного лим­фаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогич­ная картина наблюдается при актиномикозном лимфадените. Значи­тельно увеличенные, одиночные, болезненные, нередко нагнаиваю­щиеся лимфатические узлы в шейных или в подмышечных областях бывают у детей при так называемой болезни кошачьей царапины. При лимфогранулематозе в дебюте заболевания выявляются выраженное увеличение и уплотнение одной из групп лимфатических узлов, чаще всего в шейных, надключичных или паховых областях. Узлы при этом могут быть одиночными или в виде тесно спаянных крупных конгломератов, но, как правило, не связаны с кожей, подвижны, безболезненны и не нагнаиваются. Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области — типичный симптом крас­нухи, а увеличение главным образом заднешейных лимфатических узлов — инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличен­ных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом. Появление одного или несколь­ких увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключич­ной ямке у медиального конца ключицы — характерный признак метастазирующего рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы («вирховская железа»). Увеличение под­мышечных лимфатических узлов, не связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей, может быть вызвано метастазами рака молочной железы.

При чуме и туляремии наблюдается значительное увеличение воспаленных лимфатических узлов в виде крупных конгломератов («бубоны»), которые спаяны с лежащей над ними ярко гиперемиро-ванной и горячей кожей. У больных чумой «бубоны» чаще возникают в паховых областях, резко болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало болезненны, вскрыва­ются реже и в более поздних стадиях заболевания. Паховые лимфа­тические узлы увеличиваются при гнойном воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема (болезнь Никола — Фавра) и мягкий шанкр.

Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листе-риоз, инфекционный мононуклеоз, СПИД), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических за­болеваниях и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при смещении.

Молочные железы.

При исследовании молочных желез у женщин обращают внима­ние на соответствие степени их развития возрасту, а также на симметричность желез по форме и размерам, состояние покрывающей их кожи и сосков. Затем пальпаторно определяют структуру ткани желез, ее однородность, наличие болезненности. Для этого поочеред­но охватывают каждую молочную железу ладонями снизу и сверху, после чего путем легкого сдавливания ощупывают пальцами ее ткань (рис. 21). У мужчин осматривают и пальпируют грудные железы.

В норме молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступаю­щими вперед сосками. Ткань же­лез при пальпации мелкозерни­стая, однородная, безболезненна. Развитие беременности сопро­вождается увеличением и уплот­нением молочных желез, рас­ширением околососковых круж­ков и усилением их пигмен­тации. При раке молочной желе­зы наблюдается увеличение ее размеров, изменение формы, втянутость соска, в толще железы пальпируется плотное, нередко болезненное, тяжистое или узло­ватое образование, а при надав­ливании на сосок иногда появляются розоватые выделения. Участки уплотнения в одной либо обеих молочных железах без увеличения их размеров и изменения сосков могут определяться как при доброкаче­ственном опухолевом поражении, так и в ранней стадии злокачествен­ного новообразования. Резко болезненное уплотнение ткани молоч­ной железы с гиперемией и гипертермией расположенной над ним кожей появляется при воспалении (мастит). Из соска в таких случаях может выделяться гной. Выделение молока из молочных желез вне периода грудного вскармливания (галакторея) свидетельствует о на­личии у женщины гормональных нарушений. Болезненная припух­лость молочных желез у девочек бывает при эпидемическом паротите.

У мужчин грудные железы являются рудиментарным органом и поэтому в норме выражены очень незначительно. Одно- или двусто­роннее увеличение грудных желез у юношей и молодых мужчин (гинекомастия) можно наблюдать при гапогонадизме, опухоли яичка, нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы, синдроме Клейн-фелтера. Появление гинекомастии в более старшем возрасте бывает обусловлено мужским климаксом, опухолью предстательной железы, длительным приемом веропширона, циррозом печени. При выявле­нии одностороннего увеличения и уплотнения грудной железы необ­ходимо помнить о возможном развитии злокачественного новооб­разования. Значительная гиперпигментация сосков наблюдается у мужчин при хронической надпочечниковой недостаточности.

В случае выявления патологии молочных (грудных) желез пока­зана консультация хирурга.