Аускультация сердца и сосудов

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердеч­ной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают серд­це в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной). Аускультацию сердца вначале проводят и положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того чтобы аускультации сердца не мешали дыхатель­ные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3—5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускуль­тации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10—15 приседаний. Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Обычно используют следующие стандартные точки аускульта­ции, нумерация которых соответствует последовательности их выслу­шивания (рис. 32):

первая точка — верхушка сердца, т. е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапа­на и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аус­культации над верхушкой сердца у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

Рис. 32. Точки аускультации сердечных клапанов: митрального (1), аортально­го (2), легочной артерии (3), трех­створчатого (4); анатомическая проек­ция митрального (5) и аортального (6) клапанов

вторая точка — второе межреберье непосредственно у правою края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

третья точка — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием «осно­вание сердца»;

Четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не сов­падают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбра­ны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной про­екции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда приме­няют для выявления патологических аускультативных феноменов:

пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции); •

точка Боткина—Эрба — третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответ­ствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т. д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: 1) клапанный — колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их

напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения); 2) мышечный — напряжение миокарда желудоч­ков в начале периода изгнания из них крови. Возникновение II тона объясняется главным образом колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различ­ного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интерва­лах между тонами никакие дополнительные аускультативные фено­мены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возни­кает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным) и определить мелодию сердца (сердечный ритм), складывающиеся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сер­дечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерно­сти диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастоли­ческих пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чере­дование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотно­шение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца

I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслу­шивания их расположено в области верхушки сердца. В то же время

II тон в данной аускультативной точке является проводным с основа­ния сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относитель­но более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия над верхушкой сердца может быть представлена в виде слоговой фонации там-та...там-та...там-та... Особенно отчетливо такая мелодия выслу­шивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увели­чением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотокси­козе, анемии и т. п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увели­чение амплитуды движения створок митрального клапана. В резуль­тате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслу­шивается внезапное значительное усиление первого тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др. В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там...та-там...та-там... Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются: 1) недостаточ­ность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьше­ние амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клала-

нов); 2) поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка; 3) повышение диастолического напол­нения левого желудочка; 4) замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность главным образом диастолической паузы (соответственно укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменя­ется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника, — маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердеч­ный ритм плода — эмбриокардия (I тон громче, чем II). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмалъной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаще всего возникают в период диасто­лической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении мио­карда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быст­рого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон). Таким образом, III тон следует вскоре после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредствен­но перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускульта-ции твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании

Ill и Г/ тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патоло­гическим, III может непостоянно выслушиваться и у здоровых (главным образом у детей и юношей). Возникновение такого «физи­ологического III тона» объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы.

У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачущей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующих друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы. При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, кото­рый может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та-та...та-та-та...та-та-та... В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та...та-та-та...та-та-та... Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана («митральный щелчок») яв­ляется характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно «митральный щелчок» сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела («ритм перепела»). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та'-т-ра...та-т-ра...та-т-ра... с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу «спать пора» с акцентом на первом слове. Возникновение «митрального щелчка» объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.