(задневерхнего полюса)
околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 64, б). Переход тимпанического звука в притуплённый соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермогра-фом. В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6—8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: 612- см, где целое число соответствует размеру выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель — длине притупления, а знаменатель — ширине притупления.
Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).
Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемией, а также при болезнях накопления (Гоше, Нимана— Пика). Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция селезенки мягкая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах и, особенно, при амилоидозе она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза — остео-миелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает
|
большую часть брюшной полости. Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.
Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). В этот момент поверхность органп может быть ощупана.
|
В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой. Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного
образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюпгинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например кишкой или желудком.