Правой почки при вертикальном

Положении больного

больного лежа на спине Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкооб­разные движения пальцев левой руки по поясничной области в на­правлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.

Проникающая пальпация применяется с целью выявления болез­ненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине. Пооче­редно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, распо­ложенные непосредственно под реберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линиями (рис. 72, а). Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 72, б).

Рис 72 Точки проникающей пальпации почек и мочеточников

I — передние почечные (1) и мочеточниковые (2 —верхние, 3 — нижние), б — задние почечные

Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковых точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

Поколачивание по области почек проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек. Исследование проводят в поло­жении больного стоя или сидя Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверх­ности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары уль-нарным краем правой кисти (рис. 73). Возникновение при этом болезненности наблюда­ется у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, па­ранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, по­скольку нередко отмечается Рис 73 поколачивание по области также при поясничном миозите почек

И радикулите.

Аускультация почечных артерий имеет важное значение для диаг­ностики реноваскулярной артериальной шпертензии. Почечные арте­рии отходят от аорты на уровне I—II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2—3 см выше пупка и на 2—3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание. Аускультацшо почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного конца. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выражен­ном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпа­ции — округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.

Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 74).

Рис. 74. Пальпация мочевого пузыря

При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 75). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене поло­жения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется. Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличен­ной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.

Рис. 75. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его пере­мещения при перкуторном определении верхней границы мочевого пузыря

Наружные половые органы у мужчин вначале исследуют визуаль­но, определяя форму и размеры полового члена и мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность рас­крытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболоч­ку крайней плоти. После этого пальпируют кавернозные тела полово­го члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией со­держимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.

Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болез­ненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спин­ного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях. В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что

именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения. Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявля­емым уплотнением по ходу уретры чаше всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки' иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соот­ветствующей стороне. Увеличение размеров полового члена и мошон­ки в объеме вследствие отека кожи нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточно­стью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студени­стой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, одна­ко, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощу­пываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков. При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением крас­новато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мо­шонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.

При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно-или двусторонним. Увеличение, значительное уплотнение и бугри­стость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалитель­ным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увели­чение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется

округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются. Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образова­нием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибко­вым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отме­тить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикаль­ном и горизонтальном положении больного.

Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогени-тализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса. Несоответствующее возрасту преж­девременное половое развитие у детей и подростков обычно вызва­но опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.

Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин половые органы исследует гинеколог.

Глава 8