ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ1

Рост —... см.

Окружность грудной клетки —... см.

Масса тела —... кг.

Температура —... °С.

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосло­жение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреж­дения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5—2 см, около пупка — 2—3 см, индекс Брока — 90—110% (индекс Кетле — 20—24). Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрас­том и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отде­ляемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влаж­ная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровото­чат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшаты­ванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Перифе­рические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безбо­лезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигу­рация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоноч­нике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется вер­хушечный толчок, то он расположен в пятом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномер­ный, ритмичный, частотой 60—80 в минуту, нормального напряже­ния, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в пятом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной обла­сти, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердеч-

Ной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне пятого меж-реберья расположена на 1,5—2 смкнутри от левой срединно-ключич-ной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I (у молодых возможен физиологи­ческий акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов указывают точки, где они выслуши­ваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление 90—140/60—90 мм рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм рт. ст. Пульсовое давление 40—70 мм рт. ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедрен­ных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследова­ния пульса и артериального давления при проведении функциональ­ных проб.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правиль­ной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, меж­реберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12—18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глуби­ны, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешан­ный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпа­ции целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болез­ненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено уме­ренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.

При топографической перкуссии:

а) нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышеч­ным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру (слева — по IX ребру), по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по X ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;

б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышеч­ным линиям — 6—8 см с обеих сторон;

в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3—4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;