Заместитель председателя ФСС РФ
С.И. АЛЕЩЕНКО
Приложение 1
к письму ФСС РФ
от 02.07.15 N 02-09-11/16-10779
РЕЕСТР ЗАСТРАХОВАННЫХ, ПРОШЕДШИХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) |
Дата составления акта | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения | Стаж работы во вредных условиях (лет) | Вид работ | Вредный производственный фактор | Нуждаемость в проведении дополнительного обследования | Нуждаемость в обследовании в центре профпатологии | Нуждаемость в амбулаторном обследовании и лечении |
Нуждаемость в стационарном обследовании и лечении | Нуждаемость в санаторно- курортном лечении | Профиль санатория | Нуждаемость в диспансерном наблюдении | Предварительный диагноз профзаболевания | Впервые установленные хронические соматические заболевания (МКБ-10) | Впервые установленные профессиональные заболевания (МКБ-10) |
Приложение 2
к письму ФСС РФ
от 02.07.15 N 02-09-11/16-10779
ФОРМА ОТЧЕТА СОСТАВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ГОДА И ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ В ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО МЕСТУ РЕГИСТРАЦИИ ОДНОВРЕМЕННО С ФОРМОЙ РАСЧЕТА ПО НАЧИСЛЕННЫМ Й УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (ФОРМА-4 ФСС) ЗАПОЛНЯЕТСЯ В РУБЛЯХ И КОПЕЙКАХ
Отчет
об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
за_______________20___год
(отчетный период)
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) |
Таблица 1
Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда; | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно- курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | |||||
План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно- профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых, проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи | Итого расходов | ||||||
План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
Таблица 2
Общее число застрахованных (чел.) | Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда) а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств | ||||||
Общее количество рабочих мест | Количество. рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест) | |||||||||
Общее количество рабочих мест | Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда (раб. мест) | Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых | Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов | Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов | ||||||
(чел.) Всего | в том числе получивших: | |||||||||
профзаболевание | производственную травму | |||||||||
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и(или) предрейсовые медицинские осмотры,приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи | ||
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) | Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.) | Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.) | Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) за счет страховых взносов | Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов | Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов | |
Всего | В том числе: получивших профзаболевание | ||||||
Главный бухгалтер | Руководитель | |||
(подпись) (Ф.И.О.) | (подпись) (Ф.И.О.) | |||
"___" ___________20___ год | ||||
Ф.И.О. исполнителя тел. N |