Дифференциальный диагноз: ЦП представлен в Таблице 16.
Таблица 16. Дифференциальный диагнозЦП (другие причины портальной гипертензии)
| Тип портальной гипертензии | Особенности кровотока (данные УЗДГ) | Этиология |
| Предпеченочная | · СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД в норме · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено | · Внепеченочная обструкция портальной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз портальной вены(УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз селезеночной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Селезеночная артериовенозная фистула (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Значительное увеличения селезенки (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Болезнь Гоше (рентгенографическое обследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Инфильтративные заболевания: - Миелопролиферативные заболевания (ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, микроскопия мазка крови; ЩФ, мочевая кислота, FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, генетический анализ (мутации JAK2), аспирация костного мозга); - Лимфома (биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием, исследование костного мозга) |
| Внутрипеченоч-ная | · СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД повышено · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено | 1. Пресинусоидальная портальная гипертензия 2. Синусоидальная портальная гипертензия 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия |
| 1. Пресинусои-дальнаяпортальная гипертензия | Анамалии развития · Поликистозная болезнь у взрослых (УЗИОБП, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Наследственные геморрагические заболевания (гемостазиограмма, генетическое исследование); · Артериовенозные фистулы (УЗДГ, ангиография) | |
| Болезни билиарной системы · Первичный билиарный холангит [цирроз] (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, АМА, УЗИБОП, МРХПГ); · Первичный склерозирующий холангит (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, ANCA, УЗИБОП, МРХПГ); · Аутоиммунная холангиопатия (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, IgG4, УЗИБОП, МРХПГ); · Токсический гепатит, вызванный винилхлоридом (профессиональный анамнез) | ||
| Неопластическая окклюзия портальной вены · Лимфома (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием); · Гемангиоэндотелиома печени (медленное прогрессирование, отсутствием связи с ЦП, чаще молодой возраст, преимущественно болеют женщины,мультицентричный процесс, УЗИОБП, КТ/МРТ); · Хронический лимфолейкоз (ОАК с подсчетом тромбоцитов, миелограмма) | ||
| Гранулематозное поражение · Шистосоматоз (фильтрации с использованием нейлоновых, бумажных или поликарбонатных фильтров, гематурия); · Саркоидоз (биопсия печени, поражение легких) | ||
| · Гепатопортальный склероз/синдром Банти (биопсия печени, рентген органов грудной клетки, КТ легких) | ||
| · Частичная узловая трансформация (УЗИОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, биопсия печени) | ||
| · Идиопатическая портальная гипертензия, нецирротический портальный фиброз (исключение всех других причин портальной гипертензии, разрастание соединительной ткани с облитерацией просвета воротной вены, часто в сочетании с хроническим тромбозом при УЗИ, УЗДГ, КТ с контрастным усилением) | ||
| 2. Синусои-дальнаяпортальная гипертензия | Синусоидальный фиброз · Алкогольное поражение печени (анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); · Лекарственное поражение амиодароном, метотрексатом и другими препаратами (анамнез, исключение других причин поражение печени); · Токсические поражения винилхлоридом, медью (анамнез: промышленное производство винилхлорида, технологии с использованием меди, биопсия печени); · Метаболические поражения: - НАСГ (исключение вирусной этиологии, ИМТ, липидный спектр, УЗИОБП); - Болезнь Гоше (рентгенографическое исследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Воспалительные поражения: - Вирусные гепатиты (маркерная диагностика, ПЦР) - ЦМВ (маркерная диагностика); - Лихорадка Q (данные эпидемиологического анамнеза с учетом профессии и эндемичности болезни, реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба); - Вторичный сифилис (серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА), RPR-тест, пункционная биопсия лимфатического узла) | |
| Синусоидальный коллапс · Острый фулминантный гепатит (острое течение, ОАК с подсчетом тромбоцитов, признаки печеночно-клеточной недостаточности); | ||
| Синусоидальнаядефенестрация · Алкогольное поражение на ранних стадиях(анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); | ||
| Синусоидальная инфильтрация · Миелоидная метаплазия идиопатическая (ОАК с подсчетом тромбоцитов, исследование костного мозга, генетическое исследование); · Амилоидоз печени (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, биопсия печени); · Идиопатическая портальная гипертензия, поздняя стадия, (исключение всех причин портальной гипертензии) | ||
| 3. Постсинусо-идальная портальная гипертензия | · Веноокклюзионная болезнь (в анамнезе трансплантация костного мозга, ОАК с подсчетом тромбоцитами, гемостазиограмма, УЗИ, УЗДГ); · Портальный фиброз, вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А; · Лекарственное поражение (в анамнезе длительный прием гемтузумаба, азатиоприна, 6-меркаптопурина); · Саркоидоз (биопсия печени); · Синдром Бадда-Киари (ОАК с подсчетом тромбоцитами, УЗДГ, КТ с контрастированием) | |
| Подпеченочная | · СПД повышено · ДПП в норме или повышено · ЗПД повышено · ГПВД в норме или повышено · ДПВ повышено · ВСД повышено | · Правожелудочковая сердечная недостаточность (ЭхоКГ, ангиография, возможно наличие патологии дыхательной системы, рентген грудной клетки, КТ легких); · Обструкция нижней полой вены (ангиография); · Констриктивный перикардит (ЭхоКГ); · Трикуспидальнаярегургитация (ЭхоКГ); · Рестриктивнаякардиомиопатия (ЭхоКГ) |
Примечание: СПД - свободное портальное давление, ДПП - давление в правом предсердии, ЗПД - заклиненное печеночное венозное давление, ГПВД - градиент печёночного венозного давления, ДПВ - давление портальной вены, ВСД - внутриселезеночное давление.
Нормы показателей:
Свободное портальное давление 16-25 см.вод.ст.
Заклиненное печеночное венозное давление 5,5 см.вод.ст.
Градиент печёночного венозного давления 1–5 мм.рт.ст.
Внутриселезеночное давление 16-25 см.вод.ст.
|
|
|
|
|
|
Лечение
Цели лечения:
· Устранение этиологического фактора в целях достижения регрессаили приостановления прогрессирования заболевания;
· Предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК;
· Коррекция осложнений цирроза печени (профилактика кровотечения из ВРВ, лечение острого кровотечения, вторичная профилактика рецидива кровотечения, профилактика и лечение асцита, профилактика или лечение СБП, профилактика или лечение печёночной энцефалопатии, ГРС, ГЦК)
· Повышение качества и продолжительности жизни;
· Подготовка к ТП.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· запрет на курение;
· ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ.
Диета:
· Запрет на потребление алкоголя;
· Принципы рационального питания;
· Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости);
· Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету»)
· Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.);
· Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.).
Медикаментозное лечение предусматривает:
· Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов;
· Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17);
· Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17);
· Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику;
· Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии.
Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП(УД А-В)
| Этиология ЦП | Лекарственный препарат |
| HBV, HDV | ПЕГ-ИНФ альфа -2а (при компенсированном ЦП) Тенофовир Ламивудин |
| HCV (компенсированный ЦП) | ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир |
| Аутоиммунный гепатит | Преднизолон Метилпреднизолон Азатиоприн Мофетиламикофенолат УДХК |
| ПБЦ | УДХК Ретинола пальмитат Токоферола ацетат Рифампицин Фенофибрат |
| ПСХ | УДХК |
| Алкогольный гепатит (абстиненция) | Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин |
| Неалкогольный стеатогепатит | Токоферола ацетат Орлистат Метформин Тиазолидиндионы Пиоглитазон Лираглутид Экзенатид Ааторвастатин Розувостатин Эзетиниб Телмисартан Лозартан Ирбесартан Ингибиторы АПФ |
| Болезнь Вильсона-Коновалова | Д-пеницилламин Соли цинка |
| Гемохроматоз | Десферал |
Асцит. Пациенты с циррозом печени и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии или ГРС. Основные мероприятия у пациентов с асцитом представлены в Таблице 18.
Таблица 18. Принципы терапии асцита(УД А-В)
| Этапы | Мероприятия |
| Первая линия | · Исключение употребление алкоголя |
| · Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, если таковые были, ввиду высокого риска задержки натрия и развития почечной недостаточности (уровень A) | |
| · Ограничение потребления поваренной соли в до 2 г/сутки (бессолевая диета) и обучение диетическим рекомендациям | |
| · Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро · Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками (уровень A) | |
| · Регулярный мониторинг клинических и биохимических показателей (включая электролиты крови, креатинин) (уровень A) · Контроль массы тела, психометрических показателей | |
| Вторая линия | · Прекращение приемабета-блокаторов,ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, снижающих артериальное давление и почечный кровоток (уровень A) |
| · Мидодрин у пациентов с выраженной гипотонией | |
| · Терапевтическийпарацентез | |
| · Решение вопроса о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS) | |
| · Решение вопроса о трансплантации печени |
Принципы терапии асцита в зависимости от его степени указаны ниже в Таблице 19.
Таблица №19. Терапия асцита в зависимости от степени (УД-А-В)
| Асцит 1 степени | · Бессолевая диета |
| Асцит 2 степени | · Спиронолактон в начальной дозе 100 мг в комбинации с фуросемидом в начальной дозе 40 мг или торасемидом в начальной дозе 10 мг. При низком весеи/или незначительном асците возможно назначение более низких доз; · Возможно назначение спиронолактона в монотерапии (особенно в амбулаторных условиях), однако, это менее предпочтительно по сравнению с комбинированной терапией; · При отсутствии эффекта, определяемого по снижению веса, дозы диуретиков увеличиваются ступенчато каждые 3-5 дней: спиронолактона на 100 мг, петлевых диуретиков - исходя из сохранения изначального соотношения (100 мг спиронолактона / 40 мг фуросемида). Максимально допустимая доза спиронолактона – 400 мг/сутки, фуросемида – 160 мг/сутки; · При исходной гипокалиемии лечение начинают со спиронолактона, после нормализации уровня калия добавляют петлевые диуретики; предпочтительно откорректировать уровень калия до начала терапии; · Цель заключается в поддержании пациента без асцита с минимальной дозой диуретиков. После разрешения асцита доза диуретиков должна быть уменьшена до минимально необходимой (отсутствие рецидива асцита) с возможной отменой в дальнейшем; · Диуретики применяются с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в сыворотке; · Мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией; · Все диуретики должны быть отменены, если есть тяжелая гипонатриемия (натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; · Фуросемид (торасемид) должен отменен, если развилась тяжелая гипокалиемия (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л); · При развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, возможна его замена амилоридом (последний менее эффективен); · При подтвержденной гипоальбуминемии показаны инфузии10%-20%р-ра альбумина |
| Асцит 3 степени | · Первая линия терапии - объемный парацентез (LVP); · Объемный парацентез должен быть проведен за один сеанс · При объемном парацентезес извлечением более 5 литров асцитической жидкости обязательно введение альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции; использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется; · При извлечении менее 5 литров асцитической жидкости риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы вводимого альбумина могут быть ниже; · После объемного парацентеза, пациенты должны получать минимально необходимые дозы диуретиков для предотвращения повторного накопления асцита. |
| Рефрактерный асцит | · Первая линия - проведение повторных парацентезов большим объемом в сочетании с в/в введением альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) · Диуретики следует отменить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые выделяют натрий в объеме менее 30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками; · Следует рассмотреть вопрос о TIPS, особенно у пациентов с частыми сеансами объёмного парацентеза или у тех, у кого парацентез неэффективен. TIPS эффективен при рефрактерном асците, но сопряжен с риском развития ПЭ. TIPS не может быть рекомендован пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью при уровне билирубина >85 мкмоль/л, при INR (МНО) > 2 или классе тяжести по CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени, сопутствующей активной инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелых сердечно-легочных заболеваниях; · Прогноз у больных с рефрактерным асцитом неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени |
Спонтанный бактериальный перитонит. При лечении пациентов со СПБ при ЦП следует руководствоваться следующими принципами:
· Антибиотики должны быть начаты немедленно после постановки диагноза СБП (уровень А1);
· Поскольку наиболее распространенными возбудителями СБП являются грамотрицательные аэробные бактерии, такие как кишечная палочка, первой линией лечения являются цефалоспорины третьего поколения (уровень A1) (Таблица19);
· Альтернативные варианты включают комбинацию амоксициллина/ клавулановой кислоты, и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или офлоксацин (Таблица19);
· Пациентам с СБП рекомендовано проведение повторного диагностическоголапароцентеза через 48 часов после начала лечения для контроля эффективности антибиотикотерапии;
· Отказ или смену антибиотикотерапии следует рассматривать при ухудшении клинических признаков и симптомов и/или при отсутствии уменьшения или увеличении количества нейтрофилов асцитической жидкости по сравнению с уровнем на момент постановки диагноза;
· Развитие ГРС отмечается у 30% пациентов с СБП при монотерапии антибиотиками, что приводит к снижению выживаемости;назначение альбумина из расчета 1,5 г/кг при постановке диагноза на 2 дня и 1 г/кг на третий день терапии уменьшает частоту развития ГРС, улучшает выживаемость (уровень A1);
· Всем пациентам, у которых развивается СБП, следует назначать антибиотики широкого спектра действия и в/в альбумин (Уровень А2);
· У пациентов с асцитом и низким содержанием белка в асцитической жидкости (ниже 15 г/л) и без исходного СБП показано назначение норфлоксацина 400 мг/сут, что снижает риск развития СБП и улучшает выживаемость. Таким образом, эти пациенты должны быть рассмотрены для долгосрочной профилактики норфлоксацином (уровень A1);
· Пациенты, у которых купирован эпизод СБП, имеют высокий риск развития рецидива СБП, и этим больным рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков с целью снижения риска рецидива СБП. Норфлоксацин 400 мг/сутки внутрь является методом выбора (уровень A1);альтернативные препараты - ципрофлоксацин 750 мг один раз в неделю, внутрь, ко-тримоксазол 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма ежедневно, внутрь;
· Пациенты, имеющие в анамнезе СБП, имеют плохой прогноз выживания и должны быть включены в лист ожидания по ТП (уровень A).
Таблица 19. Режимы антибактериальной терапии СБП(УД А)
| Антибактериальная терапия | Препараты выбора |
| Препараты первой линии | · Цефотаксим 2 г в/в струйно через каждые 8 часов -10 дней или · Цефтриаксон 1 г в/в струйно каждые 12-24 часа - 10 дней |
| Другие препараты | · Ципрофлоксацин 200 мг в/в капельнокаждые 12 часов - 10 дней или · Офлоксацин 400 мг в/в капельно каждые 12 часов - 10 дней или · Норфлоксацин 400 мг в/в капельно каждые 12 часов - 10 дней |
Печеночная энцефалопатия (ПЭ). Менеджмент ПЭ предусматривает:
· терапию заболевания печени;
· устранение провоцирующих факторов (Таблица 6) и воздействие на них, что оказывается эффективным у 80% пациентов (УД-А);
· воздействие на патогенетические механизмы (например, снижение продукции аммиака и активация его утилизации, прямое воздействие на неврологические проявления и устранение портоколлатералей).
Терапия ПЭ подразделяется на неотложную и плановую (Таблица 20).
Таблица 20. Терапия ПЭтипа С(УД А-В)
| Этапы | Общие мероприятия | Базисная терапия |
| Неотложная терапия | • Минимизация диагностических и лечебных манипуляций • Приподнятое изголовье на 30⁰ • Кислород • Назогастральный зонд при желудочном кровотечении • Ограничение потребления белка у пациентов с TIPS или другим искусственным ПС-шунтом с тяжелой ПЭ • Коррекция гипокалемии • Клизмы 1-3 л (эффективнее с 20%-30% водным раствором лактулозы | • Монотерапия или комбинированная терапия – Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах (300 мл сиропа лактулезы:700 воды); ориентир – достижение 2-3-кратного мягкого стула с pH>6 – L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная скорость введения – 5 г/час – Рифаксимин, 400 мг 3 раза в сутки внутрь • В случаях ПЭ при фулминантной печеночной недостаточности (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) при неэффективности вышеуказанных мер возможно использование методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминового диализа) (УД C) • При тяжелой, прогрессирующей, резистентной к терапии ПЭ рассматривается вопрос о ТП • |
| Плановая терапия | • При тяжелой ПЭ, течение которой ухудшается в связи с потреблением белка: – Замена животных белков растительными – Альтернатива – диета со сниженным содержанием белка и обогащение рациона аминокислотами с разветвленной цепью | • При возвратной ПЭ или минимальной ПЭ продолжают пероральную терапию лактулозой или рифаксимином (УД А) или L-Орнитин L-аспартатом (УД С) (под контролем психометрических тестов) |
Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Пациенты с ЦП могут нуждаться в экстренной помощи по поводу кровотеченийиз ВРВ пищевода и желудка, а также в плановой терапии портальной гипертензии, направленной на первичную и вторичную профилактику данных кровотечений.
Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка систематизирован в Таблице 21.
Таблица 21. Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (УД А-В)
| Общие мероприятия | · Оценка тяжести состояния, объема обследования, госпитализация · Контроль за проходимостью дыхательных путей с учетом риска аспирации при нарушении сознания и массивном кровотечении · Коррекция гемодинамических нарушений; избегать избыточного объема инфузий с учетом риска усугубления портальной гипертензии · Коррекция гематологических нарушений (трансфузии эритроцитарной массы при уровне Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы – при уровне тромбоцитов < 50 000/мм3) · Коррекция коагуляционных нарушений (трансфузии свежезамороженной плазмы при МНО >1,5) |
| Эндоскопические / хирургические методы | · Экстренная эндоскопия · Эндоскопическая терапия - Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода - Склеротерапия ВРВ желудка - Интубация зондом Блэкмора / стентирование (при неэффективности лигирования ВРВ пищевода; иметь ввиду риск возможных осложнений) · При неэффективности терапии, неконтролируемых первичных и повторных кровотечениях из ВРВ –TIPS или хирургические методы |
| Неотложная фармакотерапия | · Терлипрессин 1000 мкг в/венно каждые 4-6 часов до остановки кровотечения или соматостатин(250 мкг болюс + 250-500 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) илиоктреотид(50 мкг болюс + 50 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) · Ингибиторы протонной помпы в/венно (пантопразол 80 мг/сутки или эзомепразол 40 мг/сутки с последующим переводом на пероральный прием) · Другие гемостатические препараты по показаниям |
| Профилактика и лечение осложнений | · Ревизия терапии - Отмена антиокоагулянтов, дезагрегантов - Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, других препаратов, снижающих почечный кровоток, а также препаратов, обладающих нефротоксичностью · Антибактериальная терапия (чаще рекомендуется цефтриаксон, 1-2 г/сутки или другой цефалоспорин) · Коррекция метаболических и электролитных нарушений · Коррекция анемического синдрома · Назогастральный зонд, своевременная интубация (по показаниям) в целях профилактики аспирации желудочного содержимого · Очистительные клизмы |
Плановая терапия портальной гипертензии у пациентов с ВРВ заключается в выполнении эндоскопического лигирования, проводимого согласно соответствующим протоколам (при пищеводной локализации вариксов), в комбинации с назначением β-блокаторов.
При использованииβ-блокаторов следует руководствоваться следующими положениями (1 А-В):
· β-блокаторы назначаются при сформировавшихся ВРВ. Использование β-блокаторов с целью профилактики образования ВРВ не эффективно;
· В качестве препаратов выбора используются неселективные β-блокаторы (пропранолол) иликардиоселективныеβ-блокаторы (карведилол);
· Лечение начинают с низких доз, с их последующим постепенным увеличением до целевого снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не менее 55 ударов в минуту (в среднем, до 55-60 ударов в минуту);
· Пропранололназначается в начальной дозе 10-20 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения целевого значения ЧСС ударов в минуту; при этом в некоторых случаях суточная доза может превышать 60 мг/сутки;Карведилолназначается в начальной дозе 6,25 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки;
· Около 30% пациентов не отвечают на терапию β-блокаторами, несмотря на адекватные дозы.Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения градиента печеночного венозного давления;
· При назначении β-блокаторов учитывают противопоказания, указанные в инструкции, а также ряд специфических предосторожностей, касающихся ЦП. В частности, β-блокаторы противопоказаны у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом и небезопасны (особенно кардиоселективные) при декомпенсированном заболевании печени. Кроме того, использование β-блокаторов ассоциируется с рядом побочных явлений (например, гипотонией, блокадами сердца, слабостью, импотенцией), что может повлиять на приверженность пациентов к лечению.
Помимо ВРВ, портальная гипертензия у пациентов с ЦП может проявляться портальной гастропатией, которую необходимо отличать от гастрита антрального отдела желудка. Лечение портальной гастропатии, также как и в случае ВРВ, также предусматривает назначениеβ-блокаторов с целью предотвращения кровотечения и его рецидива (1 А), а при их неэффективности – установку TIPS (4D).
Гепаторенальный синдром (ГРС. Менеджмент ГРСпредусматривает общие меры и базисную терапию. Общие меры при ГРС включают:
• Госпитализацию, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
• Парацентез при напряженном асците (УД А);
• Отмену диуретиков (спиронолактон абсолютно противопоказан) (УД А);
• Отмену бета-блокаторов (УД В).
Базисная терапия в зависимости от типаГРС представлена в Таблице 22.
Таблица 22. Базисная терапия ГРС(УД А-В)
| Тип ГРС | Фармакотерапия | Немедикаментозная терапия |
| 1 тип | · Первая линия терапии - терлипрессин (1 мг каждые 4-6 часов в/венноболюсно) в сочетании с инфузиями альбумина (уровень A1) - Эффективность терапии проявляется в виде улучшения функции почек, снижения сывороточного креатинина менее 133 мкмоль/л (1.5 мг/дл) - В случаях, когда креатинин сыворотки не уменьшается по крайней мере на 25% после 3 дней терапии, доза терлипрессина должна быть увеличена ступенчато до максимальной – 2 мг каждые 4 часа - При отсутствии снижения уровня креатинина сыворотки лечение должно быть прекращено в течение 14 дней - Рецидив ГРС после прекращения терапии терлипрессином отмечается редко. В этом случае лечение терлипрессином должно быть возобновлено по указанной схеме и часто является успешным - Необходим мониторинг побочных эффектов: ИБС, аритмии (ЭКГ), другой висцеральной и перферической ишемии · Альтернативная терапия - норадреналин или мидодрин или дофамин (в почечной дозе) в сочетании с октреотидом и альбумином (УД В) | · TIPS может улучшить функцию почек у некоторых пациентов, хотя нет достаточного количества данных, чтобы рекомендовать использование TIPS для лечения пациентов с 1 типом ГРС · Заместительная почечная терапия может быть полезной у пациентов, которые не реагируют на терапию сосудосуживающими препаратами. · Есть очень ограниченные данные о системах искусственной поддержки печени, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем их использование в клинической практике может быть рекомендовано (УД В) · ТП |
| 2 тип | · Терапия выбора - терлипрессинв сочетании синфузиями альбумина 20% (уровень В1) - Является эффективной в 60-70% случаев | · ТП |
При определении показаний и планировании ТП у пациентов с ГРС руководствуются следующими положениями:
· ТП – наилучший метод лечения декомпенсированного заболевания печени с ГРС (УД А);
· ГРС должен быть по возможности купирован перед ТП, так как это может улучшить выживаемость(УД А);
· У пациентов с ГРС, ответивших на терапию вазопрессорами, следует рассматривать проведение только ТП;
· У пациентов с ГРС, не ответивших на терапию вазопрессорами, и нуждающихся в поддержании почечной функции (заместительной почечной терапии) свыше 12 недель, следует рассматривать проведение ТП с трансплантацией почек (УД В).
Профилактика гепаторенального синдрома предусматривает:
· Инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);
· Назначение пентоксифиллина пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом и ЦП (УД В);
· Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).
Синдром гиперспленизма.
В случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП применяется фармакотерапия (по согласованиюс гематологом), а также интервенционные и хирургические методы лечения (по согласованию с интервенционным радиологом / хирургом).
· Фармакотерапия при тромбоцитопении включает:
- Инфузиитромбоцитарной массы:
• У пациентов с количеством тромбоцитов <20 000/мм3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
• У пациентов с количеством тромбоцитов <50 000/мм3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Элтромбопаг 25-50 мг внутрь ежедневно до нормализации / достижении оптимального уровня тромбоцитов у пациентов с сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопенией (УД А);
· Фармакотерапия при анемии включает
- Эритропоэтин по 20 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов (УД В);
· Фармакотерапия при нейтропении (в особенности, у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом) включает:
- Филграстим 300 мкг/нед подкожно до нормализации/достижения оптимального уровня нейтрофилов (УД В);
· Интервенционные / хирургические методы лечения (в основном, при тромбоцитопении) включают:
- Парциальную эмболизацию селезеночной артерии (УД В);
- Спленэктомию (УД С).
Тромбоз воротной вены (ТВВ).
· Скрининг ТВВ показан всем пациентам с ЦПне реже чем каждые шесть месяцев (УД В);
· У пациентов с острым окклюдирующим ТВВ, известной давностью и гиперкоагуляцей целесообразна тромболитическая терапия (УД А);
· У пациентов с острым/подострым течением ТВВ и отсутствием реканализации в динамике показаны антикоагулянты;в особенности, антикоагулянтная терапия рассматривается у пациентов с тромбозом основного ствола воротной вены или при наличии факторов риска прогрессирования тромбоза (УД B); антикоагулянтную терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (УД В-С). Данных о пероральных антикоагулянтах на данный момент недостаточно;
· Назначение антикоагулянтов при хроническом ТВВ спорно и решение принимается индивидуально
· Пациентам с тромбоцитопенией и исходной гипокоагуляцией назначение антикоагулянтов сопряжено с риском геморрагических осложнений;
· У пациентов с ТВВ и сопутствующем ВРВ пищевода и желудка в целях профилактики кровотечения назначают β-блокаторы (пропранолол или карведилол) и проводят эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода; при повторных кровотечениях из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Скрининг на ГЦК (УЗИ ОБП и определение АФП) проводится у пациентов с ЦП вирусной этиологии каждые 3 месяца, с ЦП невирусной этиологии – каждые 6 месяцев. Менеджмент ГЦК проводится согласно соответствующему протоколу и, в зависимости от стадии, предусматривает использование хирургических методов (резекция или ТП) локальных интервенций (радиочастотная абляция, трансартериальная химиоэмболизация), таргетной терапии (сорафениб) и симптоматической терапии.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
| МНН | УД |
| УДХК | 1А |
| Спиронолактон | 1А |
| Фуросемид | 1А |
| Торасемид | 1А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза | 1А |
| Рифаксимин | 1В |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1В |
| Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная | 2А |
| Филграстим | 2А |
| Эльтромбопаг | 1В |
| Эпоэтин бета | 1А |
| Менадион | 2А |
| Сорафениб | 1В |
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
| МНН | УД |
| УДХК | 1А |
| Спиронолактон | 1А |
| Фуросемид | 1А |
| Торасемид | 1А |
| Раствор Альбумина | 1А |
| Цефотаксим | 1А |
| Цефтриаксон | 1А |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота | 1В |
| Ципрофлоксацин | 1В |
| Офлоксацин | 2А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза, сироп | 1А |
| Рифаксимин | 1А |
| L-орнитин-L-аспартат | 2А |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1В |
| Терлипрессин | 1А |
| Соматостатин | 1А |
| Октреотид | 1А |
| Филграстим | 1В |
| Эльтромбопаг | 1В |
| Эпоэтин бета | 1В |
| Эноксапарин натрия | 1В |
| Надропарин кальций | 1В |
| Варфарин натрия | 2А |
| Менадион | 2А |
| Сорафениб | 1В |
| Раствор Альбумина | 1А |
| Тромбоцитарная масса | 1А |
| Цефотаксим | 1В |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота | 1В |
| Ципрофлоксацин | 1А |
| Офлоксацин | 1А |
| Норфлоксацин | 1А |
| Лактулоза, сироп | 1А |
| Рифаксимин | 1А |
| L-орнитин-L-аспартат | 1А |
| Пропранолол | 1А |
| Карведилол | 1А |
| Терлипрессин | 1А |
| Соматостатин | 1А |
| Октреотид | 1А |
| Филграстим | 1В |
| Эльтромбопаг | 1В |
| Эпоэтин бета | 1В |
| Сорафениб | 1А |