Консистенция Кашицеобразный
Цвет Коричневый
Слизь +
Микроскопическое исследование кала:
Растительная клетчатка неперевариваамая +
Растительная клетчатка перевариваамая +
Крахмал внутриклеточный +
Эритроциты 5-6 в п/зр
Яйца гельминтов Яйца глист не обнаружены
Заключение: Патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены
ЭКГ
Синусовый ритм. ЭОС не отклонена. ЧСС= 175 уд/мин.
Заключение: Тахикардия.
Консультация ЛОР-врача
Заключение: в легких без очагово-инфильтративных изменений, усилен сосудистый компонент легочного рисунка. Корни реактивны. Пневматизация легочных полей неравномерна.
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Острый катаральный обструктивный бронхит, средней степени тяжести.
Осложнение основного диагноза: ДН I степени тяжести.
Диагноз сопутствующий:
Этиология заболевания:
В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей. Но основная роль принадлежит условно-патогенным пневмотропным микроорганизмам, являющимся частью обычной флоры дыхательных путей.
У детей первого полугодия жизни это, прежде всего E. Coli (кишечная палочка) и другая граммотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки, намного реже – маракселла катарралис. Пневмококки и гемофильная палочка в этом возрасте этиологического значения практически не имеют.
У детей старше 6 месяцев основными возбудителем бактериальной инфекции дыхательных путей являются пневмококк, гемофильная палочка и маракселла катарралис.
Вирусы имеют наибольшее значение в этиологии бронхитов.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни ведущее значение в этиологии бронхитов имеют цитомегаловирус, вирус герпеса, энтеровирусы.
У детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года лидирующая роль принадлежит рино-синцитиальному вирусу (РС-вирусу), несколько реже встречается вирус парагриппа 3 типа.
Такие вирусы, как аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте.
Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков.
Вирусно-бактериальная и бактериальная природа бронхитов, имеет место:
· у детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных,
· у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, трахеостома, стенозирующий ларингит после интубации или аспирации, муковисцидоз),
· у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке.
Внутриклеточные микроорганизмы, часто называемые атипичными (обуславливающие атипичное течение заболевания), также могут в ряде случаев вызывать бронхиты. К их числу относятся микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), хламидии (у новорожденных и детей первых 2-4 месяцев жизни – Chlamidia trachomatis, у более старших детей – Chlamidia pneumoniae) и легионеллы.
Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый коклюшеподобный кашель. Заражение Chlamidia trachomatis происходит интранатально от инфицированной матери. Заболевание начинается с упорного конъюнктивита, в последующем (обычно к концу первого месяца жизни) может развиться бронхит или пневмония. Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, т.к. они не имеют клеточной мембраны, что делает их устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам, действующим на клеточные стенки бактерий.
Грибы, чаще рода Candida и рода Aspergillius могут вызывать бронхиты у недоношенных, ослабленных детей, детей, длительно находившихся на ИВЛ, длительно получавших антибактериальную терапию или цитостатики.
Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать, как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.
Патогенез заболевания:
Воздействие патогенов вызывает отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию бронхиальной слизи и в ряде случаев бронхоспазм. Если эти процессы имеют место в мелких дыхательных путях, развивается генерализованное нарушение бронхиальной проходимости. Поскольку суммарная площадь сечения мелких бронхов велика, как следствие, нарушается альвеолярная вентиляция и развивается дыхательная недостаточность — картина обструктивного бронхита. При поражении крупных бронхов и трахеи признаки дыхательной недостаточности не выражены — острый простой бронхит.
Повреждение бронхиального эпителия ведет к нарушению выработки слизистого секрета, движения ресничек и очищения бронхов. В результате активируется патогенная флора, которая может обусловить уже появление слизисто-гнойной мокроты. Сроки выздоровления зависят от регенерации эпителия бронхов — обычно 3-я неделя заболевания и позднее.
Особенности клинического течения у данного больного:
Заболевание началось с повышения температуры у ребенка до 38°С и появления осиплости голоса. После приема парацетамола температура нормализовалась. На вторые сутки с момента начала заболевания мама ребенка заметила, что у ребенка появилась одышка, проявления которой не зависели от физической нагрузки и положения ребенка. На пятые сутки ребенка госпитализировали в ГКБ №6, после начала терапии состояние ребенка улучшилось, симптомы одышки исчезли. На момент курации у ребенка было удовлетворительное состояние, были жалобы на слизисто-серозное отделяемое из носа. Порводимая терапия дала положительные результаты.
Лечение
1. Режим-ограничение физической активности.
2. Вскармливание.
| № п/п | Наименование продукта | Количество | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал |
| Смесь | 200 мл | |||||
| Каша | 200 г | 5,6 | 8,9 | 24,4 | 205,5 | |
| Фруктовое пюре | 50 г | 0,25 | - | 9,8 | 41,7 | |
| Овощное пюре | 200 г | 2,9 | 4,4 | 25,4 | 158,4 | |
| Творог | 50 г | 5,2 | 9,4 | 1,5 | ||
| Фруктовое пюре | 50 г | 0,25 | - | 9,8 | 41,7 | |
| Кефир | 150мл | 4,2 | 6,5 | |||
| Смесь | 200 мл | |||||
| Итого | 26,4 | 43,7 | 109,4 | 975,3 | ||
| фактически на 1 кг массы тела | ||||||
| Долженствующая потребность на 1 кг массы тела | 1/9 массы тела | |||||
| Дефицит / избыток | -91,6 ккал |
Заключение: для коррекции питания необходимо ввести в суточный рацион 50 г мясного пюре.
3. Медикаментозная терапия
1)Этиотропное- антибиотик широкого спектра действия.
Rp: Cefotaximi 1,0
S. 3 р/д в/м
2) Улучшение дренажной функции бронхов- отхаркивающие препараты:
Rp: Ambroxoli 0,01
D.S. 2 р/д
3) Физиотерапия:
УЗ ингаляции с физраствором № 3
4) Отсасывание слизи из ВДП
5) Для лечения насморка:
Rp.: Sol. Naphtizini 0.05%- 10 ml
D.S.: по одной капле 3р/д
Rp.: Sulfacili natrii 20%
S. по 1 кап.3 раза в день в нос
Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).
30.05.13 г.
| ЧД = 26 в мин. ЧСС = 105 в мин. Т = 36,70C | Жалобы на момент осмотра насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. |
31.05.13 г.
| ЧД = 24 в мин. ЧСС = 112 в мин. Т = 36,60C | Жалобы на момент осмотра насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. |
01.06.13 г.
| ЧД = 28 в мин. ЧСС = 107 в мин. Т = 36,60C | Жалобы на момент осмотра насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. |
02.06.13 г.
| ЧД = 27 в мин. ЧСС = 109 в мин. Т = 36,70C | Жалобы на момент осмотра насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. |
03.06.13 г.
| ЧД = 29 в мин. ЧСС = 114 в мин. Т = 36,70C | Жалобы на момент осмотра насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. |
Температурный лист: (в виде таблицы).
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| Дыхание |
Выписной эпикриз:
Этапный эпикриз
Больной, Шайхутдинов Камиль Русланович, 3 месяца,(25.02.2013), поступил в ГКБ №6 16.05.2013 по линии скорой помощи в состоянии средней тяжести с предварительным диагнозом:. Острый трахеобронхит Основные жалобы при поступлении: насморк со слизисто-серозным отделяемым, сухой, частый кашель, вялость, понижение аппетита, температуру тела 37,20 С При обследовании наблюдалось: Носовое дыхание, затруднено. Отделяемое из носа слизисто-серозное. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Зев гиперимирован.
В стационаре клиники БГМУ было проведены дополнительные исследования(ОАК, ОАМ, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз – Острый трахеобронхит.
Была проведена консервативная терапия. Из медикаментозного лечения необходимо отметить назначение антибиотиков(Цефотаксим), отхаркивающих(Амброксол), деконгестанты(Нафтизин). Больному проводились паровые ингаляции с физ. Раствором, отсасывание слизи из ВДП. В процессе лечения отмечается положительная динамика, температура тела в норме, вернулся аппетит, сухой кашель сменился влажным с отделением мокроты, нормализовалась температура тела, очистились носовые ходы. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный (полное выздоровление).
После выписки некоторое время необходимо ограничить время прогулок на открытом воздухе, избегать скопления большего количества людей. Продолжать вскармливание грудным молоком до 6 месяцев.
| ЧД = 42 в мин. ЧСС = 138 в мин. Т = 36,70C | ЧД = 40 в мин. ЧСС = 138 в мин. Т = 36,60C Жалобы на момент осмотра влажный кашель и насморк. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание через нос немного затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул и диурез в норме. Лечение получает. Этапный эпикриз Больной, Шайхутдинов Камиль Русланович, 3 месяца,(25.02.2013), поступил в ГКБ №6 16.05.2013 по линии скорой помощи в состоянии средней тяжести с предварительным диагнозом:. Острый трахеобронхит Основные жалобы при поступлении: насморк со слизисто-серозным отделяемым, сухой, частый кашель, вялость, понижение аппетита, температуру тела 37,20 С При обследовании наблюдалось: Носовое дыхание, затруднено. Отделяемое из носа слизисто-серозное. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Зев гиперимирован. В стационаре клиники БГМУ было проведены дополнительные исследования(ОАК, ОАМ, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз – Острый трахеобронхит. Была проведена консервативная терапия. Из медикаментозного лечения необходимо отметить назначение антибиотиков(Цефотаксим), отхаркивающих(Амброксол), деконгестанты(Нафтизин). Больному проводились паровые ингаляции с физ. Раствором, отсасывание слизи из ВДП. В процессе лечения отмечается положительная динамика, температура тела в норме, вернулся аппетит, сухой кашель сменился влажным с отделением мокроты, нормализовалась температура тела, очистились носовые ходы. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный (полное выздоровление). После выписки некоторое время необходимо ограничить время прогулок на открытом воздухе, избегать скопления большего количества людей. Продолжать вскармливание грудным молоком до 6 месяцев. Использованная литература: 1.Детские болезни под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004 г. 2. Конспект лекций. Эткина Э.И. 3. Пропедевтика детских болезней. Т.В. Капитан. М.: Медпрессинформ, 2006 г. |
4.Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - 12-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993
- Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
- Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).
- Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
- Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.
- Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.
Литература: