Исследование медицинских документов

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра судебной медицины

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Исполнитель: курсант (студент)

__группы __ф-та

_________________(ФИО)

Ассистент:

Кандидат медицинских наук

Панчук Юрий Петрович

Санкт-Петербург

20__

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

(экспертиза трупа)

“___” ____________ 20__ г. Санкт-Петербург

 

На основании постановления следователя ГУВД СПб и ЛО Кулешова С.П. судебно-медицинский эксперт __________________(ФИО), курсант ___курса __ ф-та ВМедА - в период с __.__.__ по __.__.__ в помещениях кафедры судебной медицины ВМедА провел судебно-медицинское исследование трупа НЕИЗВЕСТНОГО МУЖЧИНЫ.

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.57 УПК РФ, мне разъяснены. Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупрежден.

Эксперт __________________(ФИО)

Для экспертного решения поставлены вопросы:

1. Какова причина смерти потерпевшего?

НА ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕНО

1. История болезни № 52306-с клиники военно-полевой терапии ВМедА на имя НЕИЗВЕСТНОГО.

2. Труп неизвестного мужчины, на вид около 25-30 лет.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование медицинских документов

1.1. Из истории болезни № 52306 клиники военно-полевой терапии ВМедА на имя неизвестного мужчины следует, что он был взят из квартиры по вызову, принятому в 22:29 29.10.13 и доставлен в ОРИТ клиники ВПТ в 00:00 30.10.2013 с диагнозом направления: «Острое парентеральное отравление веществом депримирующего действия. Состояние после клинической смерти. Ссадина левого надбровья, лба. Резаная рана средней трети правого предплечья».

Со слов врача бригады скорой помощи установлено, что 29.10.13 года, около 22³⁰ ч. был обнаружен в квартире у друзей без сознания. Была вызвана скорая помощь. Со слов знакомых больного: «употребил внутривенно героин, после чего перестал дышать, рядом с телом обнаружен пустой инсулиновый шприц, страдает опиатной зависимостью».

Состояние на догоспитальном этапе: зафиксирована остановка кровообращения: АД 0/0 мм рт. ст., Пульс 0 в мин. Сознание отсутствует. Самостоятельное дыхание отсутствует. Сатурация О2 – 0%. Пульс на центральных артериях отсутствует, зрачки широкие на свет не реагируют.

Время экспозиции не известно.

Госпитализирован в ОРИТ клиники военно-полевой терапии по неотложным показаниям.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена постреанимационной болезнью, энцефалопатией смешанного генеза, дыхательной недостаточностью, неврологическим дефицитом, нарушениями кислотно-щелочного состояния.

Объективно при поступлении:

Сознание угнетено до комы III степени. Анизокория (D<S), фотореакция отсутствует. Мышечная атония. Рефлексы не вызываются, реакции на раздражители на момент осмотра нет. В выдыхаемом воздухе посторонних запахов не определяется.

При осмотре сердечно-сосудистой системы патологических явлений не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 84 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологические пульсации отсутствуют. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД=165/95 мм рт.ст.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над всей поверхностью обоих легких дыхание аппаратное, хрипы не выслушиваются. С целью обеспечения адекватного газообмена продолжена респираторная поддержка с помощью аппарата … При этом сатурация кислорода 97-100%.

Язык сухой. Живот обычной формы, мягкий, на пальпацию не реагирует. Подкожные вены брюшной стенки не расширены. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа. Размеры печени по Курлову: 11x9x7 см. Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют. Почки в положении лежа не пальпируются.

При токсико-химическом исследовании биосред тест-полосками. в моче обнаружен метадон.

В ОРИТ начата интенсивная терапия, направленная на стабилизацию витальных функций.

С целью нейропротективной защиты головного мозга, синхронизацией с аппаратом ИВЛ начата инфузия оксибутирата натрия через инфузомат со скоростью 5 мл/ч. С целью коррекции гипертензии начата инфузия перлинганита через инфузомат со скоростью 2 мл/ч.

По данным лабораторных исследований: лейкоциты 3,9 х 10⁹/л, эритроциты 4,76 х10¹²/л, гемоглобин 144 г/л, тромбоцитопения 78х10⁹/л, СОЭ 13 мм/час.

В биохимическом анализе крови глюкоза 12,89 ммоль/л, вероятно связанное с введением дексаметазона и контринсулярным действием эндогенных катехоламинов на фоне стресса (токсикогенная фаза отравления, клиническая смерть). Кроме этого отмечалась гипокальциемия, гипонатриемия, что вероятно связано с нарушением КОС на фоне клинической смерти.

При исследовании газово-электролитного состава артериальной крови отмечается тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз рСО₂=44,5 мм рт.ст, рО₂=450 мм рт.ст. А: рН=7,27, ВЕ (-6,4).

Токсико-химическое исследование № 744 от 30.10.13 г.: в моче обнаружен метадон, этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.

При рентгенографии ОГК от 30.10.13 г.: Лёгкие воздушны. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

На отделении больному продолжали проводить детоксикационную, инфузионную, противоотечную, ноотропную терапию, ИВЛ, энтеральное питание готовыми питательными смесями.

Состояние продолжало оставаться крайне тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена постреанимационной болезнью, неврологическим дефицитом, энцефалопатией смешанного генеза, дыхательной недостаточностью (центрального генеза), нарушениями кислотно-щелочного состояния, синдромом эндогенной интоксикации.

По данным консультации офтальмолога 31.10.2013 г.: начальный застой ДЗН обоих глаз. Рекомендовано продолжение основной терапии.

По данным консультации невролога 31.10.2013 г.: Смешанная энцефалопатия (постгипоксическая, токсическая) с преимущественным поражением ствола головного мозга. Кома III степени. Начальные проявления отека-набухания головного мозга. Рекомендовано проведение КТ головного мозга.

По данным КТ головы 31.10.2013: КТ признаки отека головного мозга.

В 21:10 02.11.13 г. констатирована биологическая смерть.

Выставлен заключительный диагноз: «Острое парентеральное отравление метадоном крайне тяжелой степени с целью достижения наркотического эффекта. Интубация трахеи от 29.10.13. ИВЛ от 29.10.13. Катетеризация правой яремной вены от 29.10.13. Катетеризация правой подключи вены от 30.10.13.

Осложнения:

Клиническая смерть на догоспитальном этапе от 22:30 29.10.13. Постреанимационная болезнь от 29.10.13. Острая сердечно-сосудистая недостаточность от 29.10.13. Токсическая, постгипоксическая энцефалопатия с признаками поражения с головного мозга. Кома III ст. Отек-набухание головного мозга от 29.10.13.

Острая дыхательная недостаточность 4 степени от 29.10.13. ОРД от 30.10.13.

Синдром эндогенной интоксикации.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С. Резаная рана правого предплечья с гнойно-некротическим отделяемым и единичными грануляциями (ушита 31.10.13).

Недостаточность питания по смешанному типу, средней степени тяжести. Липома правого бедра».

Непосредственная причина смерти: Отек-набухание; головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточность.

Исследование трупа.

2.1. Наружное исследование.

Труп доставлен на исследование без одежды. Труп мужчины молодого возраста (на вид 25-30 лет), правильного телосложения, удовлетворительного питания, массой 80 кг, длиной 183 см, длина стопы 26 см. Кожный покров на ощупь холодный, вне трупных пятен с серовато-желтоватым оттенком. На 10 часов: трупные пятна расположены на задней поверхности тела и правой половине головы, разлитые, синюшно-фиолетового цвета, при надавливании пальцем не изменяют своей окраски; трупное окоченение умеренно выражено в мышцах лица и верхних конечностей, хорошо выражено в мышцах нижних конечностей; в надчревной и паховых областях кожа имеет светло-серо-зеленый цвет. Голова правильной конфигурации, волосы на ней густые, слегка волнистые, темно-русые, длиной до 3 см в теменной области. Глаза закрыты, слизистые оболочки глаз бледно-розовые, справа с полнокровными сосудами, без кровоизлияний. Роговицы мутные, зрачки округлые, диаметром по 0,5 см, радужки светлого серовато-зеленого цвета. Кости лица и хрящи носа на ощупь целы. Рот приоткрыт, язык в полости рта, на 0,4 выступает за линию смыкания зубов, красная кайма губ с корочками подсыхания. Зубы: отсутствуют на верхней челюсти I-V, VIII правые, IV-VIII левые, на нижней челюсти IV-VIII правые, V, VIII левые, лунки их сглажены, заращены; VI правый зуб и II левый на верхней челюсти, VI левый зуб на нижней челюсти представлены кариозно измененными корнями, коронки сохраненных зубов также кариозно изменены. Наружные слуховые проходы свободны. В носовых ходах, в окружности рта и в правой щечной области в виде потеков в направлении правой ушной раковины подсохшая серовато-коричневая слизь, ротовая полость свободна. Шея пропорциональна голове и туловищу. Грудная клетка плоскоцилиндрическая, симметричная, упругая при сдавлении. Передняя брюшная стенка на уровне мечевидного отростка грудины. Наружные половые органы сформированы правильно, соответственно полу и возрасту, оволосение на лобке по мужскому типу. Яички в мошонке, обычной величины, на ощупь без особенностей. Область крайней плоти и головка полового члена без язв и рубцов. По извлечении мочевого катетера при надавливании на половой член из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделений нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него каловыми массами не опачкана, без особенностей. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. Повреждения, следы медицинских манипуляций: 1) в правой подключичной области из раны треугольной формы, с острыми концами и ровными краями, размерами 0,4х0,3 см, выстоит ПХВ-катетер, закрытый резиновой заглушкой и фиксированный к коже лейкопластырем, в его просвете темная жидкая кровь (кавакатетер); в 2 см вправо – аналогичная рана с бурой плотной корочкой (след катетеризации); 2) в средней части и левой половине груди расположены 5 кольцевидных участков в виде плотных красновато-желтых плотных участков, c относительно ровными краями и четкими границами, диаметром 5 см и шириной кольца 0,5-0,8 см (следы дефибрилляции); 3) в правой паховой области множественные «точечные» раны с округлыми синюшными кровоизлияниями вокруг (следы инъекций); 4) в мочеиспускательном канале резиновая трубка, диаметром 0,7 см, в просвете ее следы светло-желтой мочи (мочевой катетер); 5) на передней поверхности средней трети правого предплечья рана длиной 9,5 см, ушитая 5ю узловыми швами: по снятии швов рана веретенообразной формы, с ровными неосадненными краями, острыми концами на 2,5 и 8,5 часов условного циферблата, отвесными гладкими неразмозженными стенками, дном раны является фасция, глубина раны неравномерная – преобладает слева (до 0,5 см). Особенности: 1) на передней поверхности живота, на передней поверхности предплечий множественные линейные рубцы, ориентированные косогоризонтально (на животе) и горизонтально (на конечностях) – длиной 5-7 см и шириной 0,2-0,4 см, плотные, малоподвижные, слегка выступающие над поверхностью кожи; 2) на левых плече и предплечье – татуировки синего цвета в виде символических рисунков и надписей; на тыльной поверхности основной фаланги III пальца левой кисти и V пальца левой кисти – татуировки в виде перстня (слева) и знака «$»; 3) на внутренней поверхности верхней трети правого бедра – подкожный выбухающий на 2 см полушаровидный плотный на ощупь участок, 7,0х5,5 см, кожа здесь розового цвета, на вершине участка на коже имеется крестообразный белесоватый рубец. Каких-либо иных повреждений, их следов и особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.

2.2. Внутреннее исследование.

Внутренняя поверхность мягких тканей головы влажная, красновато-розовая, блестящая. Толщина лобной кости на распиле 0,5 см, височной – 0,3 см, затылочной – 0,6 см. Твердая мозговая оболочка гладкая, серо-синюшная, блестящая, с внутренней поверхности перламутрового вида, напряжена, в синусах ее содержится темная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка студенистая, влажная, прозрачная, блестящая, без кровоизлияний. Масса головного мозга 1500 г. Извилины головного мозга резко уплощены, борозды сужены. Полушария головного мозга симметричные, на мозжечке определяются борозд давления глубиной до 0,5 см. На разрезах ткань головного мозга влажная, блестящая, с четкой границей между серым и белым веществом, с большим количеством расплывающихся точек и полосок крови, которые легко снимаются обушком ножа. Рисунок подкорковых центров отчетливый. Желудочки головного мозга правильной конфигурации, в их полости содержится около 5 мл прозрачной светлой розовой жидкости, сосудистые сплетения желудочков темно-синюшные, полнокровные, при пересечении спадаются. Внутренняя выстилка желудочков гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Варолиев мост, продолговатый мозг и мозжечок обычного строения, без очагов размягчения и кровоизлияний. Сосуды основания головного мозга с тонкими полупрозрачными стенками, внутренняя их поверхность гладкая. Гипофиз эллипсовидной формы, 0,8х0,5х0,4 см, без кровоизлияний, на разрезе обычного строения. Толщина подкожной основы на животе в области пупка 1,5 см. Мышцы груди и живота блестящие, светло-красного цвета. Внутренние органы груди и живота расположены анатомически правильно. В левой плевральной полости около 150 мл красноватой жидкости, в правой – около 100 мл темной жидкой крови. В полости брюшины без избыточного и патологического содержимого. Легкие в плевральных полостях лежат свободно, спаек нет. Петли кишечника и желудок вздуты. Вход в гортань свободен, голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани целы, в окружающих их мышцах кровоизлияний нет. В просвете трахеи и главных бронхов слизистое серо-коричневое с белесоватыми хлопьями опалесцирующее содержимое, слизистая оболочка их сероватая, тусклая. Легкие на ощупь тестоватой консистенции. Ткань нижней доли правого легкого на разрезах резко полнокровная, маловоздушная, неоднородной окраски, пересеченные бронхи выступают над поверхностью разрезов, стенки их утолщены. На остальном протяжении ткань легких на разрезах розово-красная. С поверхности разрезов обильно стекает розово-красная пенистая жидкость. Кусочки легких не тонут в формалине. В полости сердечной сумки небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Сердце – 12x10x5 см, массой 350 г. Сердечная мышца на ощупь дряблая. В полостях сердца следы жидкой крови. Сердечная мышца на разрезах красно-коричневая, неравномерной окраски. Толщина мышцы левого желудочка 1,5 см, правого 0,3 см. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, подвижные. Сухожильные нити не укорочены, сосочковые мышцы не утолщены. Венечные артерии проходимы на всем доступном макроскопическому исследованию протяжении, внутренняя поверхность их с плотными бляшками, занимающими местами до всего периметра сосуда и суживающими его просвет до 1/2. В аорте и крупных венах следы темной жидкой крови. Периметр аорты на границе брюшного отдела с грудным составляет 4,7 см. Края пересеченной аорты расходятся на 4,5 см. Внутренняя поверхность аорты светло-желтого цвета, гладкая. Небные миндалины не увеличены, обычного строения. Язык на разрезах красно–коричневого цвета, сосочки языка умеренно выражены. Слизистая оболочка пищевода серо-синюшная, со сглаженной складчатостью, в его просвете пищевода полужидкое розово-коричневое содержимое. В желудке до 150 мл жидкого розовато-коричневого содержимого, слизистая оболочка желудка со сглаженной складчатостью и участками кровоизлияний Луковица 12-типерстной кишки не изменена, область большого сосочка без особенностей. В просвете тонкой кишки полужидкое желто-коричневое содержимое. В просвете толстой кишки полуоформленные коричневые каловые массы. Слизистая оболочка кишечника складчатая, зеленовато-желтого цвета, без язв, рубцов и кровоизлияний. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 10 мл коричневато-зеленой жидкой желчи, слизистая оболочка его темно-зеленая, бархатистая. Печень – 28х20х14х9 см, массой 2000 г, передний край ее заострен. Поверхность печени гладкая, розово-коричневого цвета. На разрезах ткань печени розово-коричневая с желтыми сливающимися участками, полнокровная. Почки: правая – 180 г, 12,5х7,5х4,5 см; левая – 170 г, 12,5х6,5х4,5 см. Капсулы почек гладкие, блестящие, снимаются легко, без потери вещества, обнажая гладкую поверхность. На разрезах корковое вещество светло-коричневое, толщиной до 0,5 см, пирамиды с ярко-вишневыми контурами, граница между корковым и мозговым веществом четкая. Лоханки почек свободны, мочеточники проходимы, слизистая оболочка их бледно-серая, тусклая, без кровоизлияний. В мочевом пузыре около 10 мл мочи, слизистая оболочка его складчатая, бледно-серая, блестящая, с точечными кровоизлияниями. Доли щитовидной железы развиты равномерно, размерами по 5,0х2,5х1,5 см, массой 30 г. На разрезах ткань их вишнево-красная, поверхность разрезов мелко-зернистая, на ощупь плотно эластическая. Поджелудочная железа – 19х5х4 см, массой 180 г, на разрезах с дольчатой структурой, синюшно-желтая. Надпочечники листовидной формы, с четким желтым корковым и малоструктурным бурым мозговым веществом, размерами по 3,5х2,0х0,5 см, без кровоизлияний. Селезенка размерами 15х10х5 см, массой 330 г, капсула ее морщинистая, не напряжена, на разрезах ткань темно-вишневого цвета, с обильным соскобом пульпы. Предстательная железа – 4х4х2 см, плотно-эластической консистенции, на разрезах серо-белая, волокнистая, однородная. Кости таза, ребра и позвоночник целы.

От вскрытых полостей и органов трупа какого-либо запаха, в том числе этилового алкоголя, не ощущалось. Каких-либо других повреждений или особенностей при внутреннем исследовании трупа не обнаружено.

Для судебно-гистологического исследования из трупа взяты: кусочки головного мозга, сердца, легких, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы, мягких тканей правой ягодичной области. Для судебно-химического исследования из трупа взяты по 5 мл крови и мочи. Для судебно-биологического архива взяты волосы с головы, кровь и желчь на марле.

3. Лабораторные и специальные исследования.

3.1. Судебно-гистологическое исследование проведено в судебно-гистологическом отделении СПб ГУЗ «БСМЭ» судебно-медицинским экспертом-гистологом Шапошниковой Н.В. (судебно-гистологическое заключение № 4248 от 13.11.13, получено 14.11.13): «… Преимущественно венозное полнокровие сосудов во всех исследованных препаратах внутренних органов. Пневмония с лимфо-макрофагальным характером экссудата, отек легкого. Спазм отдельных артерий миокарда, мелкоочаговый кардиосклероз, гипертрофия отдельных групп кардиомиоцитов, очаги фрагментации, волнистой деформации мышечных волокон, дистрофические изменения кардиомиоцитов. Отек-набухание головного мозга».

3.2. Судебно-химическое исследование проведено в судебно-химическом отделении СПб ГУЗ «БСМЭ» судебно-медицинским экспертом-химиком Подгорной Е.Б. (судебно-химическое заключение № 422 от 12.11.13, получено 14.11.13): при судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа неизвестного мужчины (№ 7/72) обнаружен метадон.