Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии

Лечение пневмоний

 

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствующих клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

 

Лечение подавляющего большинства случаев пневмоний можно осуществлять на дому при условии обеспечения надлежащего ухода за больным и возможности выполнения всех врачебных назначений.

 

= Запомните!

 

Основное показание к госпитализации — тяжелое течение заболева­ния при наличии следующих признаков:

• выраженная одышка в покое (число дыхательных движений в ми­нуту более 30);

• лихорадка свыше 40 °С или гипотермия ниже 35,5 °С;

• тахикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту;

• артериальная гипотензия менее 90/60 мм рт. ст.;

• лейкоцитоз более 25 х 10⁹/л или лейкопения менее 4 х 10⁹/л;

• инфильтрация в двух долях и более с быстрым прогрессированием на протяжении ближайших 2 сут, экссудативный плеврит, полость в легком;

• внелегочные поражения (менингит, сепсис).

 

ü Обратите внимание!

 

Стационарное лечение пневмонии целесообразно проводить также при неэффективности амбулаторной антибактериальной терапии, осо­бенно улиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями других ор­ганов и систем.

Стратегическая линия фармакотерапии пневмоний — эрадикация¹ причинного микроорганизма посредством назначения антибактериаль­ных препаратов в максимально ранние сроки от начала заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которые становятся известными лишь спустя несколько дней. Применение антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах в первые же сутки есть если не гарантия, то, по крайней мере, заявка на успех. В то же время выделение возбудителя имеет практическое значение, особен­но в ситуациях, когда ранняя эмпирическая антибиотикотерапия ока­залась недостаточно эффективной и требуется ее коррекция.

 

Примечание:

¹ Термин «эрадикация» в данном контексте означает «уничтожение».

 

Выбор конкретного антибиотика, его дозировка и длительность при­менения зависят от клинической формы пневмонии (внебольничная, нозокомиальная, аспирационная), степени ее тяжести, возраста паци­ента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

По двум последним показателям пациентов разделяют на две группы:

• лица моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний;

• лица моложе 60 лет с сопутствующими заболеваниями и лица стар­ше 60 лет независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии

Больным 1-й группы назначают один из перечисленных ниже препа­ратов:

Ø амоксициллин (амосин^ª, флемоксин^ª, арлет^ª, аугментин^ª, трифамокс ИБЛ^ª) в таблетках² по 0,5—1,0 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

 

Примечание:

² При невозможности перорального приема используют парентеральный способ введения.

 

Ø зитромицин (сумамед^ª, азитрал^ª, азитрокс^ª, зитролид форте^ª, азицид^ª, сафоцид^ª) в таблетках по 0,5 г 1 раз в сутки в первый день, затем по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 дней;

Ø рокситромицин (рулид^ª, роксептин^ª, роксигексал^ª, элрокс^ª) в та­блетках по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

Ø кларитромицин (кларитросин^ª, клацид^ª, фромилид^ª, кларбакт^ª) в таблетках по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

Ø спирамицин (спирамицин^ª, ровамицин^ª) внутрь по 3 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Больным 2-й группы назначают один из перечисленных ниже препа­ратов:

Ø амоксициллин / клавуланат (амосин^ª, флемоксин^ª, флемоклав^ª, аугментин^ª, трифамокс ИБЛ^ª) в таблетках до или во время еды по 0,625 г 3 раза в сутки (по 1 г 2 раза в сутки) в течение 7—10 дней;

Ø цефуроксим (цефурус^ª, зиннат^ª) в таблетках после еды по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней степени тя­жести в стационаре используют один из перечисленных ниже препара­тов:

Ø ампициллин (ампициллин^ª, сультасин^ª) внутривенно или внутри­мышечно по 1—2 г 4 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø амоксициллин / клавуланат (амосин^ª, флемоксин^ª, флемоклав^ª, аугментин^ª, трифамокс ИБЛ^ª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефтриаксон (азаран^ª, лендацин^ª, ифицеф^ª, стерицеф^ª) внутривен­но или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефотаксим (интратаксим^ª, клафоран^ª, талцеф^ª) внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефуроксим (цефурус^ª, зиннат^ª) внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 3-4 дней.

Спустя 3—4 дня после достижения клинического эффекта допуска­ют переход на прием антибиотиков внутрь. Суммарная продолжитель­ность лечения составляет 7— 10 дней.

Лечение внебольничной пневмонии тяжелого течения проводят комби­нацией¹ из двух антибиотиков, по одному выбранных из двух перечислен­ных ниже списков:

Список 1:

Ø кларитромицин (клацид^ª для инфузий) внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø спирамицин (спирамицин^ª, ровамицин^ª) по 1,5 млн МЕ внутривен­но 3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø эритромицин (эритромицина фосфат^ª, эритромицин-АКОС^ª, эритромицин-Тева^ª) внутривенно по 0,5—1 г 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Список 2:

Ø амоксициллин / клавуланат (трифамокс ИБЛ^ª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефепим (максипим^ª) внутривенно 1—2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефотаксим (интратаксим^ª, клафоран^ª, талцеф^ª) внутривенно по 1—2 г 2—3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефтриаксон (азаран^ª, лендацин^ª, ифицеф^ª, стерицеф^ª) внутривен­но по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При необходимости продолжительность применения любого из на­званных ЛС может быть увеличена.

 

Примечание:

¹ Комбинация препаратов позволяет обеспечить синергидное или аддитив­ное их действие.

 

Лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), также проводится комбинацией из двух антибиотиков, по од­ному выбранному из двух перечисленных ниже списков:

Список 1:

Ø меропенем (меронем^ª) внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки в те­чение 10 дней;

Ø имипенем (тиенам^ª) внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефоперазон / сульбактам (сульперазон^ª) внутривенно по 2-4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефепим (максипим^ª) внутримышечно или внутривенно 1-2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефтазидим (цефтазидим^ª) внутримышечно или внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø ципрофлоксацин (ципринол^ª, ифиципро^ª, ципробай^ª, ципролет^ª) внутривенно по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Список 2:

Ø амикацин (амикацина сульфат^ª) внутримышечно или внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней;

Ø гентамицин (гентамицина сульфат^ª, гентамицин-АКОС^ª) вну­тримышечно или внутривенно 3—5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При необходимости продолжительность применения любого из на­званных препаратов может быть увеличена.

Схемы лечения пневмоний, вызванных микоплазмой (Mycoplasma pneumonia) или хламидиями (Chlamydiapneumoniae), должны быть по­строены с учетом того обстоятельства, что данные микроорганизмы обладают внутриклеточным циклом развития. Это делает их устойчивы­ми к b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и диктует необходимость применения ЛС, проникающих в пораженные клетки и блокирующих внутриклеточный синтез белка (макролидов, фторхинолонов). Препаратами выбора в данном случае считают макро­лиды, которые не только безопаснее по сравнению с фторхинолонами, но и обладают постантибиотическим эффектом, поражая рибосомы микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие макроли­дов усиливается и пролонгируется. Наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumonia признан азитромицин (сумамед^ª, азитрал^ª, азитрокс^ª, зитролид форте^ª, азицид^ª, сафоцид^ª) внутрь 0,5 г 1 раз в сутки в течение 21 сут¹.

 

Примечание:

¹ Сокращение сроков лечения чревато рецидивом заболевания.

 

При хламидиозной пневмонии предпочтительнее кларитромицин (кларитросин^ª, клацид^ª, фромилид^ª, кларбакт^ª) внутрь по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 4—5 дней, затем по 0,5 г 2 раза в сутки общей продолжительностью 21 день. Антибиотики резерва в отноше­нии хламидий и микоплазм — джозамицин (вильпрафен^ª) внутрь по 1 г 2 раза в сутки и спирамицин (спирамицин^ª, ровамицин^ª) внутрь по 3 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 21 сут. Высокую активность прояв­ляют также «легочные» фторхинолоны — левофлоксацин (таваник^ª вле­во^ª лефлобакт^ª, лефокцин^ª, флорацид^ª) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки и моксифлоксацин (авелокс^ª) по 400 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

Диагноз пневмоцистной пневмонии — показание к назначению триметоприма / сульфаметоксазола (бактрим^ª, септрин^ª) внутривенно в суточ­ной дозе 20 мг/кг веса тела² в 3-4 введения в течение 21 дня.

 

Примечание:

² Суточную дозу рассчитывают по триметоприму.

 

= Запомните!

 

Антибактериальную терапию нозокомиальной пневмонии следует проводить с учетом локальных эпидемиологических данных, т.е. ре­зультатов посева микрофлоры, взятой в конкретном лечебном учреж­дении.

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний, находящихся в общепрофильном отделении или на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) продолжительностью менее 5 сут., применяют один из перечисленных ниже препаратов:

Ø амоксициллин / клавуланат (трифамокс ИБЛ^ª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки;

Ø цефотаксим (интратаксим^ª, клафоран^ª, талцеф^ª) внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

Ø цефтриаксон (азаран^ª лендацин^ª, ифицеф^ª, стерицеф^ª) внутривен­но или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки;

Ø цефуроксим (цефурус^ª, зиннат^ª) внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки.

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

 

ü Обратите внимание!

 

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находящихся в общепрофильном от­делении или на ИВЛ продолжительностью более 5 сут, применяют сле­дующую комбинацию препаратов: меропенем (меронем^ª) внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки + амикацин (амикацина сульфат^ª, селемицин^ª) внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки + ванкомицин (ванкорус^ª, веро-ванкомицин^ª, эдицин^ª, ванкоцин^ª) внутривенно по 1 г 2 раза в сутки.

В качестве монотерапии можно использовать один из перечисленных ниже препаратов внутривенно или внутримышечно:

Ø цефепим (максипим^ª) 2 г 2 раза в сутки;

Ø меропенем (меронем^ª) 500 мг 3 раза в сутки;

Ø имипенем (тиенам^ª) 500 мг 3 раза в сутки.

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

Лечение аспирационной пневмонии предполагает следующую схему: бензилпенициллин внутривенно по 2 млн ЕД 4—6 раз в сутки в комбина­ции с метронидазолом (метрогил^ª, клион^ª) внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки до достижения клинического эффекта (нормализация темпера­туры тела, исчезновение физикальных данных), после чего переход на амоксициллин внутрь по 1 г 3 раза в сутки в комбинации с метронидазолом (трихопол^ª, клион^ª, флагил^ª) по 0,5 г 3 раза в сутки до полной нормализации рентгенологической картины.

 

ü Обратите внимание!

 

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета осу­ществляют лишь в условиях специализированных стационаров.

Параллельно с антибактериальной терапией назначают отхаркиваю­щие ЛС:

• амброксол (амброксол врамед^ª, амбробене^ª, амброгексал^ª, бронхорус^ª, лазолван^ª, халиксол^ª) внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 30 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней либо ингаляционно по 2—3 мл на ингаляцию 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

• карбоцистеин (флуифорт^ª) внутрь по 750 мг 3 раза в сутки в течение 7—10 дней;

• ацетилцистеин (АЦЦ^ª, флуимуцил^ª) внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7—10 дней или ингаляционно по 2 мл 20% раствора на ингаляцию 2—4 раза в сутки в течение 7—10 дней;

• бромгексин (бромгексин берлин-хеми^ª, солвин^ª) внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Предварительный эффект антибактериальной терапии пневмонии (уменьшение лихорадки, интоксикации, одышки) оценивают спустя 48 ч от момента ее начала. В подавляющем большинстве случаев на­ступает клиническое улучшение. В противном случае лечение следует признать неэффективным и сменить антибиотик. Следует помнить, что нормализация рентгенологической картины значительно отстает от по­ложительной клинической динамики. Отсутствие к концу 4-й недели от момента заболевания полного рентгенологического разрешения дает основание для постановки диагноза затяжной пневмонии, что, в свою очередь, требует тщательной дифференциальной диагностики со злока­чественной опухолью легкого, пневмонитом (альвеолитом), туберкулезом, абсцессом легкого.

Прогноз неосложненной пневмонии благоприятный: при своевре­менном адекватном лечении выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев. Прогноз тяжелой пневмонии определяют в пер­вую очередь своевременностью антибактериальной терапии: задержка в назначении антибиотиков на 8—12 ч ухудшает результаты лечения.