Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии




Лечение пневмоний

 

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствующих клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

 

Лечение подавляющего большинства случаев пневмоний можно осуществлять на дому при условии обеспечения надлежащего ухода за больным и возможности выполнения всех врачебных назначений.

 

= Запомните!

 

Основное показание к госпитализации — тяжелое течение заболева­ния при наличии следующих признаков:

• выраженная одышка в покое (число дыхательных движений в ми­нуту более 30);

• лихорадка свыше 40 °С или гипотермия ниже 35,5 °С;

• тахикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту;

• артериальная гипотензия менее 90/60 мм рт. ст.;

• лейкоцитоз более 25 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л;

• инфильтрация в двух долях и более с быстрым прогрессированием на протяжении ближайших 2 сут, экссудативный плеврит, полость в легком;

• внелегочные поражения (менингит, сепсис).

 

ü Обратите внимание!

 

Стационарное лечение пневмонии целесообразно проводить также при неэффективности амбулаторной антибактериальной терапии, осо­бенно улиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями других ор­ганов и систем.

Стратегическая линия фармакотерапии пневмоний — эрадикация1 причинного микроорганизма посредством назначения антибактериаль­ных препаратов в максимально ранние сроки от начала заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которые становятся известными лишь спустя несколько дней. Применение антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах в первые же сутки есть если не гарантия, то, по крайней мере, заявка на успех. В то же время выделение возбудителя имеет практическое значение, особен­но в ситуациях, когда ранняя эмпирическая антибиотикотерапия ока­залась недостаточно эффективной и требуется ее коррекция.

 

Примечание:

1 Термин «эрадикация» в данном контексте означает «уничтожение».

 

Выбор конкретного антибиотика, его дозировка и длительность при­менения зависят от клинической формы пневмонии (внебольничная, нозокомиальная, аспирационная), степени ее тяжести, возраста паци­ента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

По двум последним показателям пациентов разделяют на две группы:

• лица моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний;

• лица моложе 60 лет с сопутствующими заболеваниями и лица стар­ше 60 лет независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии

Больным 1-й группы назначают один из перечисленных ниже препа­ратов:

Ø амоксициллин (амосинª, флемоксинª, арлетª, аугментинª, трифамокс ИБЛª) в таблетках2 по 0,5—1,0 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

 

Примечание:

2 При невозможности перорального приема используют парентеральный способ введения.

 

Ø зитромицин (сумамедª, азитралª, азитроксª, зитролид фортеª, азицидª, сафоцидª) в таблетках по 0,5 г 1 раз в сутки в первый день, затем по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 дней;

Ø рокситромицин (рулидª, роксептинª, роксигексалª, элроксª) в та­блетках по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

Ø кларитромицин (кларитросинª, клацидª, фромилидª, кларбактª) в таблетках по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

Ø спирамицин (спирамицинª, ровамицинª) внутрь по 3 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Больным 2-й группы назначают один из перечисленных ниже препа­ратов:

Ø амоксициллин / клавуланат (амосинª, флемоксинª, флемоклавª, аугментинª, трифамокс ИБЛª) в таблетках до или во время еды по 0,625 г 3 раза в сутки (по 1 г 2 раза в сутки) в течение 7—10 дней;

Ø цефуроксим (цефурусª, зиннатª) в таблетках после еды по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней степени тя­жести в стационаре используют один из перечисленных ниже препара­тов:

Ø ампициллин (ампициллинª, сультасинª) внутривенно или внутри­мышечно по 1—2 г 4 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø амоксициллин / клавуланат (амосинª, флемоксинª, флемоклавª, аугментинª, трифамокс ИБЛª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефтриаксон (азаранª, лендацинª, ифицефª, стерицефª) внутривен­но или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефотаксим (интратаксимª, клафоранª, талцефª) внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

Ø цефуроксим (цефурусª, зиннатª) внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 3-4 дней.

Спустя 3—4 дня после достижения клинического эффекта допуска­ют переход на прием антибиотиков внутрь. Суммарная продолжитель­ность лечения составляет 7— 10 дней.

Лечение внебольничной пневмонии тяжелого течения проводят комби­нацией1 из двух антибиотиков, по одному выбранных из двух перечислен­ных ниже списков:

Список 1:

Ø кларитромицин (клацидª для инфузий) внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø спирамицин (спирамицинª, ровамицинª) по 1,5 млн МЕ внутривен­но 3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø эритромицин (эритромицина фосфатª, эритромицин-АКОСª, эритромицин-Теваª) внутривенно по 0,5—1 г 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Список 2:

Ø амоксициллин / клавуланат (трифамокс ИБЛª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефепим (максипимª) внутривенно 1—2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефотаксим (интратаксимª, клафоранª, талцефª) внутривенно по 1—2 г 2—3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефтриаксон (азаранª, лендацинª, ифицефª, стерицефª) внутривен­но по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При необходимости продолжительность применения любого из на­званных ЛС может быть увеличена.

 

Примечание:

1 Комбинация препаратов позволяет обеспечить синергидное или аддитив­ное их действие.

 

Лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), также проводится комбинацией из двух антибиотиков, по од­ному выбранному из двух перечисленных ниже списков:

Список 1:

Ø меропенем (меронемª) внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки в те­чение 10 дней;

Ø имипенем (тиенамª) внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефоперазон / сульбактам (сульперазонª) внутривенно по 2-4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефепим (максипимª) внутримышечно или внутривенно 1-2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø цефтазидим (цефтазидимª) внутримышечно или внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки в течение 10 дней;

Ø ципрофлоксацин (ципринолª, ифиципроª, ципробайª, ципролетª) внутривенно по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Список 2:

Ø амикацин (амикацина сульфатª) внутримышечно или внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней;

Ø гентамицин (гентамицина сульфатª, гентамицин-АКОСª) вну­тримышечно или внутривенно 3—5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При необходимости продолжительность применения любого из на­званных препаратов может быть увеличена.

Схемы лечения пневмоний, вызванных микоплазмой (Mycoplasma pneumonia) или хламидиями (Chlamydiapneumoniae), должны быть по­строены с учетом того обстоятельства, что данные микроорганизмы обладают внутриклеточным циклом развития. Это делает их устойчивы­ми к b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и диктует необходимость применения ЛС, проникающих в пораженные клетки и блокирующих внутриклеточный синтез белка (макролидов, фторхинолонов). Препаратами выбора в данном случае считают макро­лиды, которые не только безопаснее по сравнению с фторхинолонами, но и обладают постантибиотическим эффектом, поражая рибосомы микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие макроли­дов усиливается и пролонгируется. Наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumonia признан азитромицин (сумамедª, азитралª, азитроксª, зитролид фортеª, азицидª, сафоцидª) внутрь 0,5 г 1 раз в сутки в течение 21 сут1.

 

Примечание:

1 Сокращение сроков лечения чревато рецидивом заболевания.

 

При хламидиозной пневмонии предпочтительнее кларитромицин (кларитросинª, клацидª, фромилидª, кларбактª) внутрь по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 4—5 дней, затем по 0,5 г 2 раза в сутки общей продолжительностью 21 день. Антибиотики резерва в отноше­нии хламидий и микоплазм — джозамицин (вильпрафенª) внутрь по 1 г 2 раза в сутки и спирамицин (спирамицинª, ровамицинª) внутрь по 3 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 21 сут. Высокую активность прояв­ляют также «легочные» фторхинолоны — левофлоксацин (таваникª вле­воª лефлобактª, лефокцинª, флорацидª) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки и моксифлоксацин (авелоксª) по 400 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

Диагноз пневмоцистной пневмонии — показание к назначению триметоприма / сульфаметоксазола (бактримª, септринª) внутривенно в суточ­ной дозе 20 мг/кг веса тела2 в 3-4 введения в течение 21 дня.

 

Примечание:

2 Суточную дозу рассчитывают по триметоприму.

 

= Запомните!

 

Антибактериальную терапию нозокомиальной пневмонии следует проводить с учетом локальных эпидемиологических данных, т.е. ре­зультатов посева микрофлоры, взятой в конкретном лечебном учреж­дении.

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний, находящихся в общепрофильном отделении или на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) продолжительностью менее 5 сут., применяют один из перечисленных ниже препаратов:

Ø амоксициллин / клавуланат (трифамокс ИБЛª) внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки;

Ø цефотаксим (интратаксимª, клафоранª, талцефª) внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

Ø цефтриаксон (азаранª лендацинª, ифицефª, стерицефª) внутривен­но или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки;

Ø цефуроксим (цефурусª, зиннатª) внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки.

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

 

ü Обратите внимание!

 

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находящихся в общепрофильном от­делении или на ИВЛ продолжительностью более 5 сут, применяют сле­дующую комбинацию препаратов: меропенем (меронемª) внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки + амикацин (амикацина сульфатª, селемицинª) внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки + ванкомицин (ванкорусª, веро-ванкомицинª, эдицинª, ванкоцинª) внутривенно по 1 г 2 раза в сутки.

В качестве монотерапии можно использовать один из перечисленных ниже препаратов внутривенно или внутримышечно:

Ø цефепим (максипимª) 2 г 2 раза в сутки;

Ø меропенем (меронемª) 500 мг 3 раза в сутки;

Ø имипенем (тиенамª) 500 мг 3 раза в сутки.

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

Лечение аспирационной пневмонии предполагает следующую схему: бензилпенициллин внутривенно по 2 млн ЕД 4—6 раз в сутки в комбина­ции с метронидазолом (метрогилª, клионª) внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки до достижения клинического эффекта (нормализация темпера­туры тела, исчезновение физикальных данных), после чего переход на амоксициллин внутрь по 1 г 3 раза в сутки в комбинации с метронидазолом (трихополª, клионª, флагилª) по 0,5 г 3 раза в сутки до полной нормализации рентгенологической картины.

 

ü Обратите внимание!

 

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета осу­ществляют лишь в условиях специализированных стационаров.

Параллельно с антибактериальной терапией назначают отхаркиваю­щие ЛС:

амброксол (амброксол врамедª, амбробенеª, амброгексалª, бронхорусª, лазолванª, халиксолª) внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 30 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней либо ингаляционно по 2—3 мл на ингаляцию 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

карбоцистеин (флуифортª) внутрь по 750 мг 3 раза в сутки в течение 7—10 дней;

ацетилцистеин (АЦЦª, флуимуцилª) внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7—10 дней или ингаляционно по 2 мл 20% раствора на ингаляцию 2—4 раза в сутки в течение 7—10 дней;

бромгексин (бромгексин берлин-хемиª, солвинª) внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Предварительный эффект антибактериальной терапии пневмонии (уменьшение лихорадки, интоксикации, одышки) оценивают спустя 48 ч от момента ее начала. В подавляющем большинстве случаев на­ступает клиническое улучшение. В противном случае лечение следует признать неэффективным и сменить антибиотик. Следует помнить, что нормализация рентгенологической картины значительно отстает от по­ложительной клинической динамики. Отсутствие к концу 4-й недели от момента заболевания полного рентгенологического разрешения дает основание для постановки диагноза затяжной пневмонии, что, в свою очередь, требует тщательной дифференциальной диагностики со злока­чественной опухолью легкого, пневмонитом (альвеолитом), туберкулезом, абсцессом легкого.

Прогноз неосложненной пневмонии благоприятный: при своевре­менном адекватном лечении выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев. Прогноз тяжелой пневмонии определяют в пер­вую очередь своевременностью антибактериальной терапии: задержка в назначении антибиотиков на 8—12 ч ухудшает результаты лечения.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-01-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: