НПВП-индуцированная гастропатия
Код по МКБ-10: нет
Используются коды заболеваний ЖКТ:
К25-Язва желудка
К26-Язва двенадцатиперстной кишки
К27-Пептическая язва неуточненной локализации
К30-Диспепсия
К31-Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
К92.2-Желудочно-кишечное кровотечение
Классификация и структура диагноза:
1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса: желудок, наиболее часто антральный отдел
двенадцатиперстная кишка (редко)
3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori): ассоциированная или неассоциированная.
Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ
| Количество баллов | Эндоскопическая картина |
| отсутствие эрозий и геморрагий | |
| единичные эрозии и геморрагии | |
| от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий | |
| более 10 эрозий или подслизистых геморрагий | |
| язвы – глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре |
Примеры формулировки диагноза:
«НПВП-гастропатия: язва желудка (ЯЖ), осложненная кровотечением»
«НПВП-гастропатия: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия»
Положения международного консенсуса по НПВП-ИГП, 2017 г.
| Длительное применение НПВП связано с повышенным риском развития гастропатии. | |
| Все виды НПВП, независимо от пути введения, могут повышать риск развития НПВП индуцированной гастропатии. | |
| К наиболее распространенным неизменным факторам риска развития НПВП индуцированной гастропатии относятся возраст (старше 60 лет), пептическая язва и связанные с ней осложнения в анамнезе, а также желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе. | |
| К модифицируемым факторам риска развития НПВП-индуцированной гастропатии относится сопутствующий прием аспирина и/или других НПВП, системных кортикостероидов, антикоагулянтов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). | |
| Хорошо известно, что инфекция H. Pylori повышает риск развития НПВП индуцированной гастропатии. Таким образом, врачу общей практики следует учитывать возможность инфекции H. Pylori до назначения НПВП и при наличии сомнений проводить лабораторные исследования | |
| Врачам следует назначать НПВП только в тех случаях, когда это абсолютно необходимо. | |
| Врачам, назначающим данные препараты, следует учитывать факторы риска развития гастропатии, характерные для конкретного пациента, до назначения НПВП. | |
| Врачам общей практики следует осуществлять регулярный персонифицированный мониторинг пациентов, принимающих НПВП в течение длительного времени (с надлежащим учетом сопутствующих заболеваний, совместно назначаемых лекарственных препаратов и наличия множественных факторов риска), на предмет наличия желудочно-кишечного кровотечения и/или побочных эффектов со стороны ЖКТ. | |
| Врачу, назначающему данный препарат, следует предупреждать пациента о нежелательности самостоятельного приема НПВП и важности регулярного врачебного наблюдения, в особенности для пациентов, принимающих НПВП в течение долгого времени и/или в высоких дозах. | |
| Комбинированная терапия с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) является наиболее предпочтительной профилактикой развития НПВП-индуцированной гастропатии. В качестве альтернативы также можно использовать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ребамипид, являющийся средством выбора и при НПВП-индуцированной энтероколопатии. | |
| Различия в эффективности разных ИПП, имеющихся в продаже (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол), отсутствуют. Все имеющиеся ИПП в рекомендованной дозировке обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения риска развития НПВП-индуцированной гастропатии. | |
| Врачам следует рассматривать необходимость профилактики в виде применения ИПП в течение всего времени приема НПВП. | |
| Следующие клинические признаки могут быть проявлениями НПВП индуцированной гастропатии: спазмы, боль, тошнота, диспепсия и рвота. | |
| При изначальном наличии факторов риска развития гастропатии Врачу следует поддерживать высокий уровень клинической настороженности в отношении развития НПВП-индуцированной гастропатии у пациентов, принимающих НПВП. | |
| Врачу следует использовать анамнестические данные пациентов и лабораторные исследования для ранней диагностики НПВП-индуцированной гастропатии у пациентов, принимающих НПВП. | |
| При наличии у пациента НПВП-индуцированной гастропатии в анамнезе, а также клинических признаков, указывающих на ее развитие, а также в случае положительных результатов лабораторных исследований, врачу следует направить такого пациента к специалисту для дальнейшего лечения. | |
| ИПП являются основой лечения; при этом всем пациентам, у которых диагностирована НПВП-индуцированная гастропатия, рекомендован прием гастропротекторов в лекарственной форме для отдельного приема(в терапевтических дозах). | |
| Комбинация НПВП и ГПС в фиксированных дозах (КФД) не рекомендована пациентам с НПВП-индуцированной гастропатией. |
Обследование:
1. ОАК, ОАМ, копрограмма/ кал на скрытую кровь
2. БХ (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин, СРБ, калий, натрий, общий белок, амилаза, глюкоза, железо, ферритин, КНТЖ%)
3. Кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты, РВ
4. ИФА на НР
5. Кал методом ИХА на антигены НР / Быстрый уреазный тест
6. Группа крови, коагулограмма
7. ФЭГДС с НР + биопсия
8. ЭКГ, РгОГК, УЗИ ОБП
9. Рентгеноскопия желудка, пищевода и ДПК – рубцовая деформация, грыжа
При поступлении в приёмный покой - осмотр хирурга
Лечение:
1. Отмена НПВС (если это максимально возможно). Перевод на селективные ЦОГ-2 НПВП
2. Диета: полноценное и разнообразное питание; режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; ограничение стимуляторов желудочной секреции, ограничение продуктов длительно задерживающихся в желудке; исключение горячих и холодных блюд; пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции; пища должна быть в вареном и протертом виде.
3. ИПП: за 30 мин до еды в стандартных или удвоенных дозах на протяжении всей длительности приема НПВП. Лечение и профилактика НПВП-ИГП
- Омепразол 20 мг 1 р/сут или 40 мг в/в капельно с переходом на пероральные препараты
- Лансопразол 30 мг
- Пантопразол 40 мг
- Эзомепразол 20 мг
- Рабепразол 20 мг
4. Применение висмута трикалия дицитрата (де-нол/ улькавис) 240 мг 2 р/д, усиливает заживление язв и восстановление с.о. желудка. Курс 1 мес
5. гастропротекторы: Ребамипид (ребагит/ гастростат) 100 мг 3 р/д 3-4 нед
6. Проведение эрадикационной терапии при выявлении НР-инфекции