Приложение № 3
к договору № _________ от «___» __________ 2015 года
Анкета Участника программы «Лыжи мечты»
Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения!!! Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне.
| 1. | Фамилия Имя Отчество* | |||||||||||||||
| 2. | Дата рождения* | Полных лет* | ||||||||||||||
| 3. | Пол | Рост | Вес | Размер одежды | Размер обуви | |||||||||||
| 4. | Адрес* | |||||||||||||||
| Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | |||||||||||||||
| улица, дом, корпус/строение, квартира | ||||||||||||||||
| 5. | Медицинский диагноз*, описание заболевания: |
| Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
| Перенесенные операции, даты: |
| Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
| Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
| Дата последнего приступа/припадка, его тип: | ||||
| Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
| Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | |||
| Если есть на что | |||||
| Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | ходячий | костыли | брейсы | кресло | |||
| другое | |||||||
| Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите, если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | |
| Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | |
| плохое кровообращение в конечностях | |
| диабет | |
| сердечно-сосудистые заболевания | |
| потеря сознания | |
| потеря зрения | |
| потеря слуха | |
| потеря чувствительности | |
| сложности с дыханием | |
| быстрая утомляемость | |
| сложности с общением, коммуникацией |
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | ||
| Поставьте любой символ в клетке напротив | ||
| враждебность | ||
| смущение | ||
| беспокойство, тревога | ||
| рассеянность | ||
| импульсивность | ||
| сложности с решением проблем | ||
| замедленность речи | ||
| неспособность следовать инструкциям | ||
| пространственная дезориентация | ||
| темпераментность | ||
| перепады настроения | ||
| снижение кратковременной памяти | ||
| снижение долговременной памяти | ||
| другое: | ||
| 6. | Навыки, опыт занятия спортом; |
| 7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | есть | нет |
| 8. | Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть) | есть | нет | ||||
| Указать, что имеется в наличии | |||||||
| 9. | Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц) |
| 10. | Интересы и увлечения: |
| 11. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: | ||
| 12. | На каком склоне Вам будет удобно заниматься? * |
| ГК «Кант» (г.Москва, ст.м. Нагорная, Электролитный проезд, д.7, к.2) | |
| СЭК«Лата Трек»(г.Москва, ст.м. Молодежная или Крылатское, ул. Крылатская, д. 1) | |
| ВГК«Снеж.Ком»(МО, г. Красногорск, Красногорский б-р, д. 4) | |
| СГК«Лисья гора»(МО, г. Балашиха, Леоновское шоссе) | |
| ГК«Гая Северина»(МО, Раменский район, п. Тельмана (Чулково), ул. Курганная д.1) | |
| СДЮСШОР «Южно-Сахалинск»(г. Южно-Сахалинск, ул. Детская, д.4) | |
| ГК«Солнечная долина»(Челябинская обл., г.Миасс, ул. Романенко, 50а) | |
| Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «ГДЕ МЫРАБОТАЕМ» | |
| другое: | |
| 13. | Откуда вы узнали о Программе? |
| 14. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
| Фамилия Имя Отчество* | |||||||||
| Степень родства с участником программы | Возраст | ||||||||
| Мобильный телефон* | Домашний телефон | ||||||||
| E-mail* | |||||||||
| Я, | данным документом даю свое | ||||
| ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
| согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||
| а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, публикацию данных материалов в соц.сетях | . | ||||
| (нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
| Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
| организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
| Я, | данным документом даю свое | |
| согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
| Я, | данным документом даю свое | ||||||
| согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||
| Дата* | Подпись | / / | |||||
| (расшифровка подписи) | |||||||
| К анкете прикладывается 2 фотографии:1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост | |||||||