Приложение № 3
к договору № _________ от «___» __________ 2015 года
Анкета Участника программы «Лыжи мечты»
Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения!!! Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне.
1. | Фамилия Имя Отчество* | |||||||||||||||
2. | Дата рождения* | Полных лет* | ||||||||||||||
3. | Пол | Рост | Вес | Размер одежды | Размер обуви | |||||||||||
4. | Адрес* | |||||||||||||||
Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | |||||||||||||||
улица, дом, корпус/строение, квартира | ||||||||||||||||
5. | Медицинский диагноз*, описание заболевания: |
Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
Перенесенные операции, даты: |
Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
Дата последнего приступа/припадка, его тип: | ||||
Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | |||
Если есть на что | |||||
Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | ходячий | костыли | брейсы | кресло | |||
другое | |||||||
Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите, если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | |
Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | |
плохое кровообращение в конечностях | |
диабет | |
сердечно-сосудистые заболевания | |
потеря сознания | |
потеря зрения | |
потеря слуха | |
потеря чувствительности | |
сложности с дыханием | |
быстрая утомляемость | |
сложности с общением, коммуникацией |
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | ||
Поставьте любой символ в клетке напротив | ||
враждебность | ||
смущение | ||
беспокойство, тревога | ||
рассеянность | ||
импульсивность | ||
сложности с решением проблем | ||
замедленность речи | ||
неспособность следовать инструкциям | ||
пространственная дезориентация | ||
темпераментность | ||
перепады настроения | ||
снижение кратковременной памяти | ||
снижение долговременной памяти | ||
другое: | ||
6. | Навыки, опыт занятия спортом; |
7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | есть | нет |
8. | Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть) | есть | нет | ||||
Указать, что имеется в наличии | |||||||
9. | Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц) |
10. | Интересы и увлечения: |
11. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: | ||
12. | На каком склоне Вам будет удобно заниматься? * |
ГК «Кант» (г.Москва, ст.м. Нагорная, Электролитный проезд, д.7, к.2) | |
СЭК«Лата Трек»(г.Москва, ст.м. Молодежная или Крылатское, ул. Крылатская, д. 1) | |
ВГК«Снеж.Ком»(МО, г. Красногорск, Красногорский б-р, д. 4) | |
СГК«Лисья гора»(МО, г. Балашиха, Леоновское шоссе) | |
ГК«Гая Северина»(МО, Раменский район, п. Тельмана (Чулково), ул. Курганная д.1) | |
СДЮСШОР «Южно-Сахалинск»(г. Южно-Сахалинск, ул. Детская, д.4) | |
ГК«Солнечная долина»(Челябинская обл., г.Миасс, ул. Романенко, 50а) | |
Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «ГДЕ МЫРАБОТАЕМ» | |
другое: | |
13. | Откуда вы узнали о Программе? |
14. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
Фамилия Имя Отчество* | |||||||||
Степень родства с участником программы | Возраст | ||||||||
Мобильный телефон* | Домашний телефон | ||||||||
E-mail* | |||||||||
Я, | данным документом даю свое | ||||
ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
(нужное подчеркнуть) | |||||
а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, публикацию данных материалов в соц.сетях | . | ||||
(нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
Я, | данным документом даю свое | |
согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
Я, | данным документом даю свое | ||||||
согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||
Дата* | Подпись | / / | |||||
(расшифровка подписи) | |||||||
К анкете прикладывается 2 фотографии:1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост | |||||||