Второй этап — этап предварительной оксигенизации — длится 1-2 минуты. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение,направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода.
Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота.
Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5%. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4-6 минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.
Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1-2 минуты. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.
Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.
В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.
|
|
Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипническим синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие — для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки — для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10-15%-й концентрации закиси азота, неврастенией — 20-25%-й, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30-35%-й. Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливости концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20-25%, неврастенией — 30-35%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40-45%. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30-35%, неврастенией — 50%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 60%. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чувствовать тело, что у них исчезают все неприятные и болезненные ощущения, мысли, страхи и возникает ощущение «провала». Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний.
|
|
Наиболее эффективной Н. с п. г. с. з. а. и к. оказывается при длительности заболевания до 1 года, т. е. у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее — при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом.
В литературе (Панько Т. В., 1987) подчеркиваются преимущества Н. с п. г. с. з. а. и к. перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.
|
|
При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропное, анамнезирующее, спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение с рациональной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.
НАТУРПСИХОТЕРАПИЯ. Целесообразность выделения лечебного влияния природы в качестве самостоятельного психотерапевтического метода признается не всеми. Многие авторы, не отрицая положительного эмоционального воздействия природы, рассматривают его лишь как фон для психотерапии, а не как самое психотерапию, которая невозможна без информации, передаваемой речью.
Во многом ответ на этот вопрос заключается в наиболее распространенном в нашей литературе определении психотерапии: это «...лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее — на весь его организм...» (Рожнов В. Е., 1979). Основным в комплексе воздействий на психику является воздействие словом, которое, однако, не исчерпывает психотерапии. Лишь отдельные авторы определяют психотерапию более узко — как «метод лечебного воздействия врача на психику больного или. одновременно группы больных с помощью слова, через вторую сигнальную систему» (Буль П. И., 1974). В случае принятия этой последней формулировки под сомнение ставится возможность отнесения к психотерапии таких признанных ее методов, как музыкотерапия, библиотерапия и др.
Для уточнения понятия Н. важное значение имеет замечание В. Н. Мясищева (1966) о том, что психотерапия — это система врачебного воздействия на психику больного, основывающаяся на использовании разработанных приемов, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Следовательно, для отнесения Н. к психотерапевтическим методам она должна применяться в лечебных целях врачом (психологом или другим специалистом, имеющим медицинскую подготовку) при условии достаточной разработанности ее как метода психотерапии. Очевидно, что в настоящее время Н. полностью этим требованиям не отвечает, так как, если исключить отдельных энтузиастов (чаще работающих в санаторно-курортных условиях), этот прием мало используется в системе психотерапевтических мероприятий.
Значение Н. будет возрастать в тем большей степени, чем большее значение для человека периода урбанизации и научно-технической революции приобретает общение с природой. Как пример можно назвать Японию, где чувство любви к прекрасному, в первую очередь к природе, целенаправленно развивается у человека с детства.
В качестве лечебных факторов при общении человека с природой выступают прежде всего следующие: положительное эмоциональное воздействие (невербальная суггестия); седативный, отвлекающий, активизирующий и катарсический эффекты. Под катарсисом при этом понимается не фрейдовское погружение в бессознательное, а «расширение границ индивидуального сознания до всеобщего... которое по-новому освещает индивидуальный опыт, прошлое человека, помогает ему увидеть свои отклонения и пагубные последствия» (Флоренская Т. А., 1978). Лечебное влияние природы может проявляться в восстановлении нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих расстройств в нервно-психической сфере.
Главное же — это эстетическое воздействие природы на человека, возвышающее, гармонизирующее его личность. Именно в случае ландшафтотерапии, пишут Л. Н. Лежепекова и Б. А. Якубов (1977), «эстетическое (прекрасное — есть жизнь, природа) начинает служить терапевтическим, гигиеническим и профилактическим целям и задачам».
Достигнутый первоначальный эффект, выразившийся в смягчении болезненных нарушений, с одной стороны, может привести к таким изменениям отношений личности с окружающей средой, которые повлекут за собой преобразование первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — может обусловить изменение самовосприятия, самооценки, что также способствует восстановлению внутренней психодинамики.
НАУЧЕНИЕ. Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков, или Н., рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей; иными словами, Н. является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Н. выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии и важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии.
Поведенческая психотерапия по сути представляет собой клиническое использование теорий Н., сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического обусловливания и оперантного обусловливания и обучение по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа Н.: Н. типа S, Н. типа R и социальное Н. (или моделирование). Первые два типа Н. базируются на различных видах обусловливания. В основе Н. типа S лежит классическая парадигма И. П. Павлова. Здесь реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула. Результатом Н. по такой схеме является респондентное поведение, т. е. поведение, вызванное определенным стимулом. Подкрепление в данном случае связано со стимулом, поэтому этот тип Н. обозначается как Н. типа S. H. типа R основывается на оперантной парадигме Скиннера (Skinner В. F.). В соответствии с этой схемой экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайное появление желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Результатом такого Н. является оперантное Н., или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма; именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое Н. обозначается как Н. типа R. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что первое вызвано стимулом, который предшествует поведению, а второе — стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, которую необходимо изменить, а в оперантном следует за ней. Третий тип Н. — социальное Н., или Н. по моделям. Оно предполагает Н. посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Бандуры (Bandura А.), представителя медиаторного подхода (сам Бандура называет свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). С его точки зрения, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет 3 основные регуляторные системы функционирования индивида: предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом), обратную связь (главным образом в форме подкреплений последствий поведения) и когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.
Обычно выделяют 3 основных вида поведенческой психотерапии, непосредственно связанных с тремя типами Н.:
1) направление, методически основанное на классической парадигме И. П. Павлова и использующее систематическую десенсибилизацию или другие приемы для редукции симптома;
2) направление, методически основанное на оперантной парадигме Скиннера и использующее различные виды подкрепления;
3) направление, методически основанное на парадигме социального Н. Бандуры и использующее моделирование.
Последнее включает разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные.
В поведенческой психотерапии Н. осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. В других психотерапевтических направлениях Н. также играет определенную роль и осуществляется прямо и косвенно. Благоприятные условия для Н. создаются, в частности, в процессе групповой психотерапии. Группа является моделью реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и таким образом создает условия для исследования индивидом собственного поведения и межличностного взаимодействия, позволяет вычленить в нем конструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. В групповой ситуации многопланового реального эмоционального межличностного взаимодействия в значительной степени облегчается отказ от нежелательных поведенческих стереотипов и выработка навыков адекватного поведения и полноценного взаимодействия с другими людьми. Существенную роль в этом процессе играет наблюдение за участниками группы, теми реакциями, которые это поведение вызывает, а также имитационное поведение. Новые, более адаптивные формы взаимодействия положительно подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и положительно воспринимаются окружающими. В современных направлениях недирективной психотерапии Н. осуществляется в рамках модели социального Н. скорее косвенным путем.
НАУЧНЫЕ ОСНОВЫПСИХОТЕРАПИИ. История психотерапии уходит в далекое прошлое. Еще Гиппократ представил типологию темперамента и считал слово одним из лечебных средств. Однако собственно научные обоснования, позволяющие рассматривать психотерапию в качестве научной дисциплины, стали накапливаться лишь в нашем веке. Особенно бурная эволюция отмечается в психотерапии за последнее десятилетие, когда новые научные разработки и исследования позволили увидеть в психотерапии именно научную дисциплину, а не просто собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений,созданной той или иной «школой», что может иметь больше общего с религиозными представлениями, чем с открытым научным подходом.
Вопрос о том, какой метод психотерапии является научным или ненаучным, остается открытым до настоящего времени, поскольку, несмотря на получение новых, более точных научных результатов, еще многие задачи в одном из наиболее сложных подходов к человеку — психотерапии остаются нерешенными. Нельзя также упрощать проблему научности в психотерапии до положения, что занятия дипломированного специалиста врача или психолога являются научно обоснованными, а других лиц — ненаучными. В качестве общей предпосылки научного и ненаучного подходов в психотерапии можно представить такую, при которой у ненаучно работающих психотерапевтов познавательные (когнитивные) структуры построены на основе личного опыта, тогда как применение научно обоснованных психотерапевтических методов опирается на современные теоретико-методологические научные знания. Известно, что многие психотерапевтические методы, использующиеся в настоящее время, не возникли под влиянием теорий общей психологии, а явились производными от личной интуиции и опыта. Во многих таких случаях научное обоснование отсутствует.
Под психотерапией обычно понимается или ряд методов, которые включают психологические средства для лечения психических расстройств, или практическую работу тех, кто использует эти методы. Такая дифференциация соответствует различиям между методологическими нормами и психотерапевтической практикой. Психотерапевтические методы могут интерпретироваться как методологические нормы, если их описание содержит информацию об инициирующей ситуации и диагнозе проблемы, терапевтических целях, предлагаемых психотерапевтических действиях. Различные личностные характеристики, условия окружения и т. д., которые важны для данного типа лечения, также могут быть частью первичной ситуации или понимания проблемы. Предложения для терапевтических действий могут быть в виде простых или сложных вмешательств, как и при использовании терапевтических субстратегий, таких, например, как фокусирование, интерпретация или конфронтация. Дополнительно нужно знать о том, какие действия могут быть реализованы и при каких условиях (в пределах терапевтического процесса), а также — с какой целью. Определение показаний к применению тех или иных методов является общим правилом действий, указывающим, какие меры являются оптимальными при актуальных условиях, и включает предикторы возможности успеха в отношении единичного случая (Baumann U., von Wedel В., 1981).
Методы научно не обоснованной психотерапии обычно не имеют точных показаний, их цели недостаточно ясны (поэтому вопрос об эффективности не может ставиться), часто бывает трудно понять терапевтическую стратегию действий и предположить их результат. Это означает, что такая психотерапия не может быть реконструирована в виде методологически обоснованной нормы.
При лечении психических расстройств мы, как правило, не имеем дело с точно определенными феноменами, и методы психотерапевтического вмешательства часто являются не методологическими нормами, а носят эвристичный характер.
Но эвристичность может быть и системой методологически обоснованных норм. Она может включать направления действий при определенных начальных условиях для достижения определенных целей. Одной из характеристик начальных условий, например, может быть то, что проблема не вполне ясна. В этом случае направление действий может начинаться не с терапии, а с анализа проблемы.
Искусство применения норм научно обоснованной психотерапевтической практики проявляется в способности творчески настроенного психотерапевта сознательно и планомерно применять доказанные, узаконенные знания, оцененные нормы и эвристичность (Perrez M., 1989).
Активная личность заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные нормы, эвристичность и каузальные атрибуции, использующиеся для объяснения эффектов действия, могут быть ложными. Но было бы ошибкой считать, что психотерапевт не может оказаться терапевтически успешным на основе личных знаний.
Способность к решению проблем у активного психотерапевта увеличивается только при условии усвоения им новых знаний. Однако этого не происходит, когда психотерапевт приобрел опыт в принятии ложной каузальной атрибуции и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, несут присущую им опасность основания терапевтической школы, базирующейся на их ложных каузальных атрибуциях и представлениях, особенно если они обладают харизматической внешностью и их «особые методы» предлагаются в соответствии со вкусами текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является и результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, т. е. теми характеристиками, которые заполняют человеческую потребность в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому научная основа поведения психотерапевта является комплексной, открытой для дальнейшего развития и нуждающейся в ревизии.
Для практической психотерапевтической деятельности недостаточно теоретико-методологических и методических знаний. Эффективное решение поведенческих, психологических проблем предполагается не только посредством изменения знаний, но также использованием понимания условий формирования и динамики проблемы («обусловленного» знания).
Понимание степени научной обоснованности психотерапии также зависит от социально-исторических условий. До настоящего времени мы наблюдаем представления о происхождении и лечении психических расстройств, которые связаны с определенными культурными особенностями, уходящими корнями в далекое прошлое. Причины отличия научного знания от личного, бытового знания и мнения находятся вне личного опыта. Научность зависит, кроме прочего, от обоснованности межличностным опытом, полученным в соответствии с нормами научной методологии своего времени. То, что научное сообщество определенной эпохи выделяет как достойное включения в структуру науки, зависит не только от социологических феноменов, но и от точных, доступных исследованию результатов, достигнутых при прогрессе знания. Так, после работ И. П. Павлова по условным рефлексам научный мир иначе рассматривает определенные психологические феномены. Таким образом, обоснование «технологий» в психотерапии зависит от прогресса знаний. В этом смысле научно обоснованная психотерапия является отражением своего времени.
На основании представлений Бунге (Bunge M., 1967) и Перре (Perrez M., 1989) в качестве общих критериев научной обоснованности психотерапии могут рассматриваться (Абабков В. А., 1998):
1. Доказательства эффективности психотерапии.
Эффективность психотерапии не может оцениваться только субъективно, основываться лишь на мнении психотерапевта или пациента. Это требует сложных, многофакторных исследований (см. Оценка эффективности психотерапии, Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии Граве).
2. Обоснование психотерапии предположениями, которые не противоречат современным научным данным.
Этот критерий требует современных научных знаний не только в области психотерапии, но также по теориям личности и психопатологии.
3. Применение принятых теорий психотерапии, научно объясняющих эффективность психотерапевтического метода.
Такое объяснение касается прежде всего методологии психотерапии.
4. Этическая законность психотерапевтических целей,с помощью которых предполагается достижение успеха.
Определение цели психотерапии может зависеть от возможностей психотерапевта, особенностей пациента и условий проведения психотерапии. Выбор наиболее этичной, при этом, может быть, более сложной или менее финансируемой цели психотерапии, определяется признанием психотерапевтом данного показателя. Он может также учитывать возможность использования психотерапии с политическими или идеологическими целями.
5. Этическая приемлемость психотерапевтического метода.
Важность соблюдения этого условия особенно актуальна в настоящее время, когда не прекращается реклама и применение разнообразных нетрадиционных и параклинических экстрасенсорных, магических, религиозных и пр. (по сути психологических) методов воздействия на человека. Различные экзотические и малоэффективные виды психотерапии остаются в арсенале и дипломированных специалистов.
6. Затраты на метод, необходимые для достижения успеха.
В настоящее время здравоохранение даже экономически наиболее развитых стран не может полностью оплачивать порой необходимое долговременное психотерапевтическое лечение. Второй проблемой является выбор длительности психотерапии в зависимости от ее эффективности, что также связано с экономическими показателями. Финансовая сторона психотерапии, как отмечалось выше, может рассматриваться и с этических позиций.
7. Вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов.
Данный критерий особенно важен для клинической психотерапии. Научно обоснованная психотерапия, ясно представляющая механизмы влияния, цели, задачи и возможности, может предвидеть результаты своего воздействия и избежать нежелательных или вредных последствий, которые все еще не редкость в психотерапевтической практике.
Быстрая эволюция психотерапии наблюдалась в последние 10 лет, когда отрабатывались и активно апробировались теоретико-методологические и методические позиции психотерапии как научной дисциплины, а развитие смежных научных областей позволило усовершенствовать и ускорить компьютерные и математико-статистические способы и методы сбора и обработки теоретического и практического материала.
Резко возросло число научных публикаций, особенно по частным вопросам психотерапии. Наряду с этим имеются немногочисленные строго научные работы обобщающего характера, оснований для создания которых ранее не было. К их числу может быть отнесено исследование Ламберта и Бергина (Lambert M. J., Bergin A. E., 1992). В качестве общих научных достижений современной психотерапии авторы выделили следующие положения:
1. Превышение общего эффекта психотерапии над эффектом спонтанных ремиссий.
2. Позитивность общего эффекта психотерапии.
3. Превышение эффекта психотерапии над эффектом плацебо-контроля.
4. Варьирование результатов даже при гомогенных исследованиях, что рассматривается скорее как следствие действия факторов, связанных с психотерапевтом, а не с психотерапевтической техникой.
5. Демонстрация относительной эквивалентности результатов при большом числе использованных методов психотерапии, терапевтических переменных и временных условий.
6. Демонстрация уникальной эффективности немногих форм психотерапии при специфических нарушениях.
7. Показ интерактивной и синергической роли медикаментов при проведении психотерапии.
8. Показ особой важности взаимоотношений психотерапевт—пациент для предсказания результата и достижения возможного позитивного личностного изменения пациента.
9. Документирование негативных эффектов при психотерапевтическом лечении и изучение процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.
Бесспорные научные достижения современной психотерапии и увеличение их числа — важнейшее условие превращения психотерапии, этой важнейшей области медицины и здравоохранения, в подлинную научную дисциплину.
НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ. Специальный термин, обозначающий редко встречающуюся, нежелательную реакцию на психоаналитическое лечение, а именно: усугубление симптоматики пациента в ответ как раз на те интерпретации,которые должны были бы облегчить болезненные проявления. Создается впечатление, что некоторые люди предпочитают страдание излечению. Фрейд (Freud. S.) связывал с этим феноменом «бессознательное чувство вины», присущее некоторым видам мазохизма (Райкрофт Ч., 1995; Лапланш Дж., Понталис Дж. В., 1996).
Понятие Н. т. р. занимает важное место в теории и технике психоанализа,ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (1923) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный механизм — Сверх-Я. В отличие от других психоаналитических понятий (перенос, сопротивление и др.) термин Н. т. р. не нашел широкого применения вне сферы психоаналитической психотерапии,хотя его, вероятно, можно применить к широкой сфере клинических ситуаций.
Фрейд считал, что Н. т. р. служит в анализе характеристикой определенного типа пациентов. В работе «Некоторые типы характеров из психоаналитической практики» Фрейд (1916), описав различные типы характеров, указал на людей, «страдающих от успеха». Описание «преходящей негативной реакции» со стороны пациента было упомянуто Фрейдом (1918) в работе с Человеком-Волком, но в полной мере явление Н. т. р. представлено в работе «Я и Оно» (1923): «Существуют люди, которые во время аналитической работы ведут себя совершенно удивительным образом. Когда с ними говорят обнадеживающе или выражают удовлетворение прогрессом лечения, они высказывают признаки неудовлетворения и их состояние неизменно ухудшается... Можно убедиться, что такие люди не только не могут выносить похвалы или положительной оценки, но и что они обратным образом реагируют на прогресс лечения. Каждое частичное решение, которое должно принести результат и действительно приносит результат у других людей как облегчение или временное прекращение симптоматики, вызывает у них на какое-то время обострение болезни; им становится хуже во время лечения, а не лучше. Они демонстрируют то, что известно как "Н. т. р."».
Исходя из этих наблюдений Фрейд заключил, что существует бессознательное чувство вины, возникающее вследствие критики Сверх-Я. Эти идеи основаны на интрапсихической модели конфликта и концепции сопротивления Сверх-Я. Болезнь в этом случае можно рассматривать и как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины пациента. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку смягчить критичность Сверх-Я. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления могут представлять некую угрозу для пациентов, а именно опасность испытать интенсивное и невыносимое чувство вины. Выздоровление для таких пациентов можно приравнять к исполнению бессознательных инфантильных желаний, проявление которых внутренне запрещено.