Осложнения делятся на две большие группы: ранние и поздние
К ранним относятся:
А. Гнойные осложнения:
1. Разлитой перитонит
2. Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, тазовый)
3. Абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки
4. Парапанкреатит - забрюшинная флегмона
5. Гнойный паранефрит
6. Абсцессы печени
7. Гнойный медиастенит
8. Абсцедирующая пневмония
9. Реактивный гнойный плеврит
10. Фибринозный перикардит
11. Сепсис
Б. Печеночно-почечная недостаточность
В. Нарушения функции с-с-с- в 15-74% случаев
Г. Тромбо-геморрагические и гемокоагуляционные изменнения (в ранние сроки гиперкоагуляция в результате действия трипсина, а в более поздние – гипокоагуляция. Они могут приводить к острым инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения, тромбоэмболиям легочных артерий.
Д. Желудочно-кишечные кровотечения
Е. Кишечные свищи
Ж. Тромбоз вен воротной системы
З. Интоксикационный психоз – делирий.
Может быть сразу 2, 3 и больше осложнений.
Поздние осложнения:
1. Кисты поджелудочной железы
2. Панкреатические свищи
Исход – хронический панкреатит
Основными чертами ХП является прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПХ. При этом процессе в ПЖ рассматривается как необратимый.
Существуют различные классификации ХП, связанные с этиопатогенезом, морфологическими изменениями в ткани ПЖ, клиническим течением. Предлагаемая классификация – упрощенный вариант классификации А.А.Шелагурова (1970), вкеоторой выделяют следующие формы:
1. Рецидивирующий панкреатит – характеризуется развитием приступов острого панкреатита
2. Болевой панкреатит – характеризуется упорным болевым синдромом
3. Латентный (скрытый) панкреатит – на первый план выходит нарушение функции ПЖ
4. Псевдотуморозный панкреатит – по клиническому течению напоминает опухоль ПЖ, протекает с интенсивной желтухой.
Основными клиническими симптомами являются:
1. Боль – в верхней половине живота, постоянная или рецидивирующая. Является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль мучительная, непрекращающаяся, усиливается после приема жирной, сладкой, горячей или холодной пищи. Возникает по ночам. Может усиливаться и носить характер приступов. Интенсивность и постоянство боли делают это заболевание наиболее трудным для медикаментозного лечения. С целью предупреждения боли, пациенты прибегают к приему аналгетиков, в том числе наркотических, что усугубляет тяжесть состояния. Пытаясь уменьшить боль многие пациенты постоянно употребляют алкоголь, который у некоторых, на какой-то период приглушает боль, а затем они появляются с большей интенсивностью, особенно если алкоголь является этиологическим фактором ХП. Боль усиливается после приема пищи, в связи с чем пациенты ограничивают себя в еде во избежание появления боли и теряют в весе.
Причиной возникновения боли в основном по-видимому является затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. Определенное значение имеют воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатической ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. При сильных болевых приступах пациенты принимают сидячее или коленно-локтевое положение.
2. Расстройства пищеварения – результат проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Сюда входят: диспептические расстройства – тяжесть в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие. Расстройства стула – упорные запоры, а в последующем поносы, либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При этом кал приобретает светлую окраску, зловонный, «жирный», с кусочками непереваренной пищи. Это является признаком значительного снижения секреции липазы и трипсина, что приводит к снижению массы тела больных. Несмотря на похудание, аппетит у больных сохранен.
3. Нарушение внутрисекреторной функции ПЖ – им страдает около 1\4 больных. Это относительно поздний симптом. Чаще развиваются симптомы сахарного диабета, реже – гипогликемии.
4. Синром билиарной гипертензии. Его наиболее яркие проявления – механическая желтуха и холангит. Отмечается у 1\3 больных как осложнение ХП. Причины развития зависят от формы.
Для диагностики ХП используются функциональные, рентгенологические и инструментальные методы исследования.
1. Среди функциональных методов исследования основными являются:
- Исследование внешней секреции ПЖ. Оно включает в себя исследование секрета, определение его переваривающей способности (копрологическое исследование), определение панкреатических ферментов в крови и моче (амилазы, диастазы). Определение трипсина крови (N – 23,6 +- 8,4 мг\мл). у больных ХП он снижен.
- Исследование внутрисекреторной функции ПЖ. Оно включает: определение сахара в крови и моче, радиоиммунологическое определение гормонов (инсулина, С-пептида, глюкагона). (В N сахар – 5,3 ммоль\л; инсулин 128,36+-7,1 ммоль\л; С- пептид вместе с инсулином составляет молекулу проинсулина 22,9+-8,2 ммоль\л). У больных сахар повышен, инсулин в номе или снижен, С-пептид, глюкагон – снижены.
2. К рентгенологическим методам исследования относятся:
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявление обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы;
- Томография ПЖ на фоне ретропневмоперитонеума и раздуванияжелудка:
- Дуоденография. При ХП определяются функциональные изменения 12-перстной кишки (атония, стаз и спазм луковицы – двигательные нарушения). Помимо функциональных изменений м.б.изменен рельеф слизистой (утолщение складок – картина дуоденита). Увеличение головки ПЖ – развернута петля 12-п кишки, оттеснение антрального отдела желудка кпереди, симметричные вдавления над- и под БДС – с-м Фростберга. Раздвоенность внутреннего контура нисходящей петли 12-п кишки – с-м кулис.
- Исследование желчных путей с целью выявления холелитиаза или вторичных поражений желчевыводящей системы.
3. Инструментальные методы.
- УЗИ – дает возможность установить изменение структуры паренхимы ПЖ.
- Панкреатосцинтиграфия метионином меченым 75. При этом получается изображение распределения радионуклида в ПЖ.
- КТ – т.к. плотность ПЖ при ХП такая же как и при опухолях, с помощью КТ трудно проводить дифдиагноз, т.е. установить ХП. Однако хороо можно лоцировать уменьшенную ПЖ, кальцификаты, их локализацию.
- Селективная ангиография (целиакография) – большого значения в диагностике ХП не имеет.
- ЭРХПГ – позволяет определить распространенность патологического процесса в ПЖ, выявить его последствия и осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ.
Консервативное – коррекция функциональной недостаточности железы – соблюдение диеты, богатой продуктами растительного происхождения, прием спазмолитиков (папаверин, ношпа, метацин), применение средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока, прием ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, креон), витамины группы В, борьба с болью.
Хирургическое – показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при развитии осложнений.
Операции при ХП могут быть разделены на несколько групп:
1. Операции на желудке – резекция желудка, ГЭА.
2. Операции на желчных путях – БДА, сфинктеротомия
3. Операции на нервах – постганглионарная невротомия по Иошиока – Вакабаяши, маргинальная невротомия.
4. Операции на ПЖ – панкреатэктомия, резекция ПЖ, панкреатокишечные анастомозы (продольные, поперечные), панкреатогастростомия, панкреатолитотомия, окклюзия ГПП, аутотрансплантация ПЖ.
5. Послеоперационная летальность колеблется от 1 до 20%, в зависимости от объема и характера хирургического лечения, а положительные результаты от 40 до 80%.
ОПУХОЛИ ПЖ.
Сложность анатомических взаимоотношений головки ПЖ, ретродуоденальной части холедоха, дуоденального соска не всегда позволяют поставить диагноз строго изолированного поражения опухолью одного из перечисленных анатомических образований. Вследствие этого в клинической практике стали пользоваться термином «периампулярная область». Самый частый симптом, выявляемый при опухолевом поражении этой области – механическая желтуха.
Наиболее частым поражением опухолью ПЖ является раковое поражение. Рак ПЖ встречается обычно после 60 лет. У молодых – крайне редко. Чаще болеют мужчины. Среди всех злокачественных опухолей рак ПЖ встречается в 3 – 5,5%. В 80-95% случаев опухоль является аденокарциномой.
Предрасполагающими факторами к развитию рака ПЖ является курение, прием алкоголя, кофе, употребление в больших количествах мяса и животного жира, химические канцерогены, загрязненность внешней среды.
Наиболее частым симптомом является боль в эпигастрии и правом подреберье. Появление боли зависит от прорастания опухоли в нервные стволы а так же в результате переполнения желчью и растяжения желчных путей.
Следующий симптом – желтуха. По мере роста опухоли интенсивность ее увеличивается, присоединяютсязуд, рвота, потеря массы тела.
Эти симптомы встречаются у 90-95% пациентов.
При объективном исследовании в правом подреберье можно определить увеличенный, напряженный, безболезненный при пальпации желчный пузырь – симптом Курвуазье.
Вышеперечисленные признаки определяются в стадии, когда опухоль уже распространена,а стадия болезни – запущена. Поэтому у больных пожилого возраста особое внимание следует уделять симптомокомплексу «малых признаков» (дискомфорт, снижение аппетита, слабость, вялость, недомогание и др.).
Пальпировать пораженную опухоль ПЖ практически не удается, а если удается то в далеко зашедших, распространенных случаях.
Из методов диагностики наиболее информативнымиявляются: дуоденография, ЭРПХГ, УЗИ, КТ. Может использоваться ЧЧХ.
Лечение рака ПЖ только хирургическое. Операции делят на 2 группы: радикальные и паллиативные.
Радикальные: ПДР, дуоденопанкреатэктомия.
Паллиативные: БДА для уменьшения боли, снижения желтухи.
После радикальных операций пациенты живут от 5 до 20 лет и более. После паллиативных – 6-12 месяцев.
Послеоперационная летальность после радикальных операций 10 – 20%. Уровень жизни значительно снижен. Пациенты становятся
инвалидами.