Общие сведения
. Ф.И.О.: Королев Владимир Евгеньевич
. Возраст: 42 года
. Место работы: Специализированная путевая машинная станция №318
. Профессия: помощник машиниста
. Адрес: г.Глазов, ул.Сулимова 70-129
. Дата поступления: 04.03.2013
Жалобы на момент курации
Активно жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
Во время очередной мед.комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
. В детские годы рос и развивался нормально
. ЖБУ хорошие
. Питание полноценное, диету не соблюдает
. Травмы, операции отрицает
. Аллергический анамнез не отягощен
. Гемотрансфузии не проводились
. Вредные привычки: курит с 20 лет, ½ пачки в день.
. Наследственность не отягощена
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Осанка прямая, походка ровная
Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу
Конституция нормостеническая
Рост 170см
Вес 81кг
ИМТ=27
Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.
Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.
Лицо: выражение спокойное, глаза, веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.
Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки - бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.
Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.
Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.
Система органов дыхания
Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.
Детальный осмотр:
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 18 в минуту.
Пальпация:
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Перкуссия:
1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.
. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.
Нижние границы лёгкого:
| Топографическая линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная линия | Верхний край 6 ребра | - |
| Срединно-ключичная линия | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| Правое лёгкое | Левое лёгкое | |||||
| Топографическая линия | на вдохе | На выдохе | сумма | на вдохе | На выдохе | сумма |
| срединно-ключичная линия | 2см | 2см | 4см | - | - | - |
| средняя подмышечная линия | 2см | 2см | 4см | 2см | 2см | 4см |
| лопаточная линия | 2см | 3см | 5см | 3см | 2см | 5см |
Аускультация: над легкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимой пульсации сосудов, расширения вен в области грудины, сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 67 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.
Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных плечевых артерий при пальпации - стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограничен. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Левая | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии |
Поперечник сердца равен 12.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумов нет.
Система пищеварения.
Язык нормальной величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, язв, трещин и налета нет. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Живот: не увеличен, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастрии. Стул регулярный, оформленный, без примесей.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная, неурчащая.
слепая кишка - в виде тяжа, безболезненная, неурчащая.
поперечно-ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.
восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника - пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, урчащих.
большая кривизна желудка - в виде валика на 2 см выше пупка, незначительно болезненная, гладкая.
При аускультации перистальтика умеренная, равномерная.
Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении по краю рёберной дуги, плотно-эластический, ровный. Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову:
| По правой срединно-ключичной линии | 9 см |
| По срединной линии | 8 см |
| По рёберной дуге | 7 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
Поджелудочная железа - не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг.Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет.
Селезенка - не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру - 7см, поперечник между 9 и 11 ребрами - 5см.