· - посттравматический:
-раневой
-ожоговый
· легочный
· ангиогенный
· кардиогенный
· абдоминальный
- билиарный
- панкреатогенный
- интестиногенный
- перитонеальный
- аппендикулярный
· вследствие воспалительных заболеваний мягких тканей
· урологический
Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции
| Локализация первичного очага | Вероятные возбудители |
| Ротоглотка | Strept. spp., Staph. spp., анаэробы |
| Средостение | Enterobacteriaceae, анаэробы |
| Легкие (внебольничная пневмония) | Str. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp. |
| Легкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ) | P. aeruginosa, S. aureus |
| Легкие (госпитальная пневмония в ОРИТ) | P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. рneumoniae, Enterobacteriaceae, St. aureus |
| Брюшная полость | Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp |
| Почки | Enterobacteriaceae |
| Кожа и мягкие ткани | S. aureus |
| Матка | Enterobacteriaceae, Strept. spp., анаэробы, Staph. spp |
Правила забора крови на стерильность:
- Кровь для исследования забирается до назначения антибиотиков или перед очередным введением.
- Оптимальным является трехкратный забор крови с интервалом 30 минут. Забор крови на высоте лихорадки не имеет преимуществ.
- Кровь забирается только из периферической вены.
- Кровь забирается в стандартные флаконы с готовыми питательными средами. Необходимо забирать минимум 10 мл, оптимально 20-30 мл
- Забор крови производится с тщательным соблюдением асептики –кожу в месте венепункции обрабатывают раствором иода или повидон-иода.
Патогенез сепсиса
Ведущим в патогенезе сепсиса является не диссеминация микроорганизмов, а неконтролируемое распространение из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях с вторичным выделением эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода. В результате развивается синдром системной воспалительной реакции (ССВР) в течении которого выделяют 3 этапа.
1-й этап – локальная продукция цитокинов в ответ на воздействие микроорганизмов. Основными продуцентами цитокинов являются Т- клетки и активированные макрофаги. Цитокины вначале действуют в очаге воспаления, участвуют в процессе заживления ран.
2-й этап – выброс малого количества цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-6,TGF-P
и др.) в системный кровоток.
3-й этап – генерализация воспалительной реакции
В результате действия цитокинов и других медиаторов развивается нарушение проницаемости и функции эндотелия капилляров, ДВС-синдром, моно- и полиорганная недостаточность. На этой стадии выделяют 2 периода. Первый - начальный или период гипервоспаления – выброс сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием полиорганной недостаточности. В то же время компенсаторно выделяются противовоспалительные цитокины, приводящие к снижению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, развивается второй период – «иммунного паралича».
Если возбудителем является грамотрицательная микрофлора, пусковым фактором является попадание в кровь эндотоксина – липополисахарида, содержащегося в мембране грамотрицательных микробов. В случае если возбудителем является грамположительная микрофлора механизм несколько иной.
В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы – лактат, мочевина, креатинин, билирубин, накопленные в патологических концентрациях метаболиты калликреинкининовой, свертывающей, фибринолитической систем, ПОЛ, продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны и др.).
Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке существенно отличаются от патогенеза шока при гиповолемии. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и центральной гемодинамики является патогенетическим лечением шока и профилактикой развития полиорганной недостаточности. При сепсисе полиорганная недостаточность связана с гемодинамическими нарушениями значительно в меньшей степени и развивается в результате сложных метаболических и иммунологических реакций задолго до развития шока. Септический шок является финальной стадией этих нарушений, и поэтому обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) является обязательным условием лечения этих больных, но не приводит к замедлению нарастания органной недостаточности и гибели больных. Принципиальным условием лечения сепсиса является эрадикация возбудителей.
(по В.А.Руднову)
ЛЕЧЕНИЕ
Главным в лечении сепсиса является полноценная санация очага инфекции и адекватная антимикробная терапия.
Кроме этого проводится:
- Гемодинамическая и респираторная поддержка
- Нутритивная поддержка
- Иммунотерапия
- Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений
- Профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
Хирургические вмешательства при сепсисе направлены на:
- Дренирование гнойных полостей
- Удаление очагов инфицированного некроза
- удаление внутренних источников контаминации – имплантатов, инородных тел и т.д.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия при сепсисе приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Выбор антибиотика для эмпирической терапии определяется предполагаемым возбудителем и связан с этиологией сепсиса в каждом конкретном случае. Необходимо принимать во внимание является ли инфекция внебольничной или внутрибольничной. При перитонеальном сепсисе можно ожидать наличие как грамотрицательных так и анаэробных микробов. При ангиогенном сепсисе наиболее вероятным возбудителем является стафилококк, в том числе метициллинрезистентный (MRSA).
Таким образом, в качестве эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе в большинстве случаев должны назначаться антибиотики широкого спектра действия.
Если имеются признаки внебольничной инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны (левофлоксацин). Допустимо также назначение цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин\клавунат, ампициллин\сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). При абдоминальной инфекции, учитывая высокую вероятность присутствия анаэробной микрофлоры, показано дополнительное назначение метронидазола.
У больных с тяжелым сепсисом, в связи с высокой летальностью, антибактериальная терапия должна проводиться как можно раньше в максимальном режиме. По рекомендациям Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
При тяжелом внебольничном сепсисе с полиорганной недостаточностью рекомендуются антибиотики с максимально широким спектром: карбапенемы или цефалоспорин IVпоколения цефепим в сочетании с метронидазолом или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.
При выборе антибиотиков у больных с внутрибольничной (нозокомиальной) инфекцией необходимо учитывать, что возбудителиями чаще всего являются высокорезистентные штаммы таким микробов как ацинетобактер, клебсиелла, синегнойная палочка. На сегодняшний день наиболее оптимальным режимом антибактериальной эмпирической терапии нозокомиального сепсиса являются карбапенемы.
Несмотря на достаточно длительное применение имипенема/циластатина в клинических условиях (более 15 лет), сравнительно недавние результаты его клинических исследований указывают на очень высокую эффективность лечения абдоминального сепсиса - 94-98%, тяжелых инфекций кожи и мягких тканей - 95% и осложненных уроинфекций -90%. Высокая эффективность лечения внутрибольничных инфекций нижних дыхательных путей, в первую очередь вентилятор-ассоцийированной пневмонии, вызванных резистентной грамотрицательной флорой (Kl.pneumoniae, Acinetobacter spp., Ps.aeruginosa), диктует необходимость применения имипенема/циластатина как препарата выбора у пациентов с данной патологией.
При высокой вероятности ангиогенного сепсиса, вызванного метициллинрезистентным золотистым или эпидермальным стафилококком (MRSA, MRSE) показано назначение ванкомицина или линезолида.
После получения результатов посева крови, раневого отделяемого, экссудата и других сред, антибактериальная терапия корректируется в соответствии с результатами посева и чувствительности выделенного микроорганизма.
Продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Критериями отмены антибиотиков принято считать:
- положительную динамику основных симптомов инфекции;
- отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
- нормализацию функции желудочно-кишечного тракта;
- нормализацию количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;
- отрицательный посев крови.
Иммунотерапия
Может быть иммунозаместительной (замещение иммунодефицита) или иммунокорригирующей (модуляция звеньев иммунитета – стимуляция или подавление).
Препараты для иммунокоррекции должны отвечать следующим критериям:
- доказанная эффективность;
- безопасность
- целенаправленное действие (наличие мишени)
- быстрота действия
- дозозависимый эффект
- четкие параметры контроля.
В настоящее время из всех предложенных препаратов влияние на результат лечения при сепсисе (снижение летальности) доказано только для иммуноглобулинов.
Иммуноглобулины нейтрализуют возбудителей инфекции и являются связующим звеном между различными типами клеток. Они (в первую очередь IgM, IgG) осуществляют опсонизацию инфекционных агентов и облегчают их фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами; повышают бактерицидную активность фагоцитов и спосбствуют комплемент-опосредованному лизису возбудителей; увеличивают клиренс бактериальных экзо- и эндотоксинов; снижают секрецию провоспалительных цитокинов (TNF,IL-1,IL-6), нейтрализуют активированные компоненты комплемента C3b и C4b.
Более эффективным является применение обогащенного иммуноглобулина (препарат пентаглобин), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов: IgG,IgM,IgA. Обогащенный иммуноглобулин вдвое снижает летальность у больных сепсисом.
Обычный режим дозирования пентаглобина: 5 мл\кг массы тела со скоростью 28 мл\час в течение 3 дней подряд.
В настоящее время нет доказательств эффективности других иммунокорригирующих препаратов.
Хронокарта занятия.
| № цели | Содержание модуля | Виды деятельности студентов | Время этапа |
| Вступительное слово преподавателя | 5 минут | ||
| Проверка входных компетенций | Написание тестового контроля | 10 минут | |
| 1,2,3 | Разбор определения, этиологии и классификации сепсиса | Ответы на вопросы преподавателя, дискуссия | 20 минут |
| 1, 2 | Разбор методов диагностики синдрома системной воспалительной реакции | Самостоятельный разбор клинико-лабораторных показателей | 10 минут 25 минут |
| 1, 2,4,5 | Разбор методов лечения больных с сепсисом | Ответы на вопросы преподавателя Обсуждение | 20 минут 5 минут |
| 3,4,5 | Разбор антибактериальной терапии при сепсисе | Ответы на вопросы преподавателя, обсуждение | 20 минут |
| 1,2,3,4 | Иммунотерапия, профилактика сепсиса | Разбор курируемых больных Ответы на вопросы преподавателя, дискуссия | 20 минут 30 минут |