Высота стояния верхушек.
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3,5 см выше уровня ключицы | 4 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка. |
Ширина полей Кренига.
| Справа | Слева |
| 7,5 | |
| Топографические линии. | |
| Linea parasternalis | |
| Linea mediaclavicularis | |
| Linea axillaris anterior | |
| Linea axillaris media | |
| Linea axillaris posterior | |
| Linea scapularis | |
| Linea paravertebralis |
Нижние границы легких.
Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии, см
| справа | Слева | |
| На вдохе | ||
| На выдохе | 3,5 | 3,5 |
| подвижность | 7,5 | 7,5 |
| Справа | Слева |
| VI ребро | - |
| Шестое межреберье | - |
| VII ребро | VII ребро |
| VIII ребро | VIII ребро |
| IX ребро | IX ребро |
| X ребро | X ребро |
| XI ребро | XI ребро |
Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы, которые лучше выслушиваются в нижних отделах легких. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсуствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Надчревная пульсация отсутствует. Височные, сонные, подключичные и другие артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками, видимых пульсаций нет. Варикозного расширения вен нет. Набухание и видимая пульсация яремных вен не обнаруживается. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен.
|
|
Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой - 64 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/90.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости:
Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
Левая - 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Верхняя - на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.
Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см.
Конфигурация относительной тупости аортальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины;
левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6,5 см
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы и патологические ритмы (ритм "перепела" и ритм галопа) не выслушиваются.
Органы брюшной полости.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений нет, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
Перкуссия живота.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
Поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндр, диаметром 3 см., умеренной плотности, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены;
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра толщиной 4 см, безболезненна, урчит, малоподвижна, дополнительные образования не обнаружены;
Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·
Аускультация живота:
Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Исследование печени, желчного пузыря и селезенки:
Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 6,5см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные.
Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник - 6 см, поперечник - 4 см
|
|
Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.
Система мочевыделения
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные исследования.
. Общий анализ крови:
Гемоглобин 130г/л
Эритроциты 4,04*1012/л
Цветовой показатель: 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 56%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 37%
Моноциты 3%
СОЭ 14 мм/ч
Заключение: анализ крови без патологии.
. Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Плотность 1,030
Прозрачность: прозрачная
Реакция кислая
Белок 0,033
Лейкоциты 5-7 в п. зр
Эритроциты 1-2 в п.зр.
Заключение: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.
. Биохимический анализ крови
Общий белок - 64г/л
АсАТ 8 ед/л
АлАТ 7 ед/л
Мочевина 5,9 мМоль/л
Креатинин 63 мкМоль/л
Билирубин общий 20мкМоль/л
Холестерин 5,1мМоль/л
Глюкоза 9,3 мМоль/л
Заключение:Глюкоземия.
. ЭКГ
Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.
Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На головные боли, головокружения, повышения давления до 240/120
На частое чувство жажды и сухости во рту, на частое и обильное мочеиспускание.
На тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1988 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 1996 перенес инфаркт миокарда. В 1998 - инсульт. С 1998 года лечится амбулаторно и стационарно (1 - 2 раза в год)
Данных объективного обследования: Периферические отеки ног, акроцианоз, конечности на ощупь холодные. Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст
Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые.
Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы (лучше в нижних отделах легких).
Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ
Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.
В биохимический анализ крови повышена концентрация глюкозы.
В общем анализе мочи лейкоцитурия. Моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая.
Лечение заболевания:
№ 1 Rp: Sol. Furosemidi 1% -2ml
D.t.d. №4 in ampullis
S: 4 мл раствора в/в утром.
№ 2Rp: Tab. Spironolactoni № 20
D.S: По 1 таблетке 4 раза в день.
№ 3 Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №40
D.S: По 1 таблетке сублингввально при приступе
№3 Rp: THROMBO ASS H№ 0,5№ 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
№4 Rp: Nitrosorbidi0,01 № 50.S: По 1 таблетке 5 раз в день.
Больной Переславцев Алексей Ивонович 57 лет (1953 г.р.) был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ.
Жалобы на момент поступления: на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 35 лет. Максимальное давление до 240/120 мм. рт. ст. Рабочее давление 160/85. Принимает Тромбо АСС, Нитросорбид, Миксидол и Предуктал.
Объективно: отеки ног до 2/3 голени, акроцианоз, верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см, расширение левой границы относительной сердечной тупости, сердечные тоны приглушены. хрипы в нижних отделах легких. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию; принимать витамины; соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендован профилактический курс в кардиологическом отделении стационара через 6 месяцев.