Высота стояния верхушек.
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3,5 см выше уровня ключицы | 4 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка. |
Ширина полей Кренига.
| Справа | Слева |
| 7,5 | |
| Топографические линии. | |
| Linea parasternalis | |
| Linea mediaclavicularis | |
| Linea axillaris anterior | |
| Linea axillaris media | |
| Linea axillaris posterior | |
| Linea scapularis | |
| Linea paravertebralis |
Нижние границы легких.
Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии, см
| справа | Слева | |
| На вдохе | ||
| На выдохе | 3,5 | 3,5 |
| подвижность | 7,5 | 7,5 |
| Справа | Слева |
| VI ребро | - |
| Шестое межреберье | - |
| VII ребро | VII ребро |
| VIII ребро | VIII ребро |
| IX ребро | IX ребро |
| X ребро | X ребро |
| XI ребро | XI ребро |
Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы, которые лучше выслушиваются в нижних отделах легких. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсуствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Надчревная пульсация отсутствует. Височные, сонные, подключичные и другие артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками, видимых пульсаций нет. Варикозного расширения вен нет. Набухание и видимая пульсация яремных вен не обнаруживается. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой - 64 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/90.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости:
Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
Левая - 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Верхняя - на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.
Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см.
Конфигурация относительной тупости аортальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины;
левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6,5 см
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы и патологические ритмы (ритм "перепела" и ритм галопа) не выслушиваются.
Органы брюшной полости.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений нет, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
Перкуссия живота.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
Поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндр, диаметром 3 см., умеренной плотности, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены;
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра толщиной 4 см, безболезненна, урчит, малоподвижна, дополнительные образования не обнаружены;
Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·
Аускультация живота:
Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Исследование печени, желчного пузыря и селезенки:
Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 6,5см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные.
Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник - 6 см, поперечник - 4 см
Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.
Система мочевыделения
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные исследования.
. Общий анализ крови:
Гемоглобин 130г/л
Эритроциты 4,04*1012/л
Цветовой показатель: 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 56%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 37%
Моноциты 3%
СОЭ 14 мм/ч
Заключение: анализ крови без патологии.
. Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Плотность 1,030
Прозрачность: прозрачная
Реакция кислая
Белок 0,033
Лейкоциты 5-7 в п. зр
Эритроциты 1-2 в п.зр.
Заключение: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.
. Биохимический анализ крови
Общий белок - 64г/л
АсАТ 8 ед/л
АлАТ 7 ед/л
Мочевина 5,9 мМоль/л
Креатинин 63 мкМоль/л
Билирубин общий 20мкМоль/л
Холестерин 5,1мМоль/л
Глюкоза 9,3 мМоль/л
Заключение:Глюкоземия.
. ЭКГ
Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.
Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На головные боли, головокружения, повышения давления до 240/120
На частое чувство жажды и сухости во рту, на частое и обильное мочеиспускание.
На тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1988 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 1996 перенес инфаркт миокарда. В 1998 - инсульт. С 1998 года лечится амбулаторно и стационарно (1 - 2 раза в год)
Данных объективного обследования: Периферические отеки ног, акроцианоз, конечности на ощупь холодные. Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст
Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые.
Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы (лучше в нижних отделах легких).
Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ
Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.
В биохимический анализ крови повышена концентрация глюкозы.
В общем анализе мочи лейкоцитурия. Моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая.
Лечение заболевания:
№ 1 Rp: Sol. Furosemidi 1% -2ml
D.t.d. №4 in ampullis
S: 4 мл раствора в/в утром.
№ 2Rp: Tab. Spironolactoni № 20
D.S: По 1 таблетке 4 раза в день.
№ 3 Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №40
D.S: По 1 таблетке сублингввально при приступе
№3 Rp: THROMBO ASS H№ 0,5№ 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
№4 Rp: Nitrosorbidi0,01 № 50.S: По 1 таблетке 5 раз в день.
Больной Переславцев Алексей Ивонович 57 лет (1953 г.р.) был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ.
Жалобы на момент поступления: на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 35 лет. Максимальное давление до 240/120 мм. рт. ст. Рабочее давление 160/85. Принимает Тромбо АСС, Нитросорбид, Миксидол и Предуктал.
Объективно: отеки ног до 2/3 голени, акроцианоз, верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см, расширение левой границы относительной сердечной тупости, сердечные тоны приглушены. хрипы в нижних отделах легких. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию; принимать витамины; соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендован профилактический курс в кардиологическом отделении стационара через 6 месяцев.