ОУФМС России по Калининградской области центрального района г. Калининграда
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ < 3 >
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением На постоянное место жительство в РФ
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановит в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) <4> | |
| Не прошу | |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Исаева Дарья (по свидетельству о рождении Игоревна), фамилию изменяла в связи с
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
заключением брака №0258260 от 02.06.2012г., была Терешина, имя и отчество не изменяла
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 13.02.1991г., Алма-Ата, Каз. ССР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Казахстан, прибыла из Казахстана в 2012 г.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
и
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве паспорт _№ N08175557, выдан МЮРК 06.06.2012г. сроком действия до 05.06.2022г.
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР до распада 1991 года, свидетельство о рождении IV-ИА №473330, отдел ЗАГСа Ауэзовского р-на г. Алма-Ата от 28.02.1991г., в гражданстве Российской Федерации не состояла
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации________________________________________________________________
не обращалась
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства <5>
Обязуюсь в течении года после принятия гражданства РФ предоставить док-ты о выходе из гр-ва Казахстана. Заявление об отказе гр-ва Казахстана от 23.06.2014 г. Зарегистрировано в реестре за № 3-1780. Квитанцию почтового отправления прилагаю
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность русская
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание христианство
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия среднее техническое и профессиональное, «Алматинский государственный колледж сервиса и технологий», специальность «Парикмахерское искусство и декоративная косметика», окончила 23.02.2011г., номер диплома №0059193, город Алматы, Казахстан
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание нет
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем. Свидетельство о заключении брака № 685выдано
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
г. Отделом ЗАГСа Алмалинского района города Алматы
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Исаев Максим Константинович | 30.05.1989 г., город Иркутск, РСФСР | Казахстан | Россия, Калининград, ул. Маршала Борзова, д. 54, кв. 43 | ООО «Робот Икс», г.Калиинград, |
| Отец | Терешин Игорь Викторович | 06.10.1969 г. Алма-Ата, Каз.ССР | Российская Федерация | Россия, Калининград, Советский пр-кт, д.73 кв 2 | ОАО «ПСЗ» Янтарь» г. Калининград |
| Мать | Терешина(Аверина) Елена Александровна | 27.01.1970г. РСФСР, Кемеровская обл., гор. Юрга | Российская Федерация | Россия, Калининград, Советский пр-кт, д.73 кв 2 | Не работает |
| Брат | Терешин Денис Игоревич | 24.08.1993г. Алматы, Казахстан | Российская Федерация | Россия, Калининград, Советский пр-кт, д.73 кв 2 | ОАО «Формула уюта», г. Калининград |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу) <6>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Январь 2009 | Февраль 2011 | Студентка. Алматинский государственный колледж сервиса и технологий | Казахстан, г. Алматы |
| Февраль 2011 | Июль 2012 | Временно не работала | Казахстан, г. Алматы |
| Июль 2012 | Декабрь 2013 | Специалист офиса продаж. ЗАО «Русская телефонная компания» | Россия, г. Калининград |
| Декабрь 2013 | По настоящее время | Временно не работаю | Россия, г. Калининград |
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)<7> на иждивении мужа –Исаев Максим Константинович
_
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
| 1. Доход по основному месту работы | нет | |
| 2. Доход от иной деятельности | нет | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | нет | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | нет | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | нет | |
| На иждивении мужа | 35000 рублей | |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) 390513565474, от 16.10.2013г., Межрайонная