Определить и охарактеризовать общее состояние и положение больного
1. Оценка общего состояния больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное, выражение лица спокойное, возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Нормастенический тип телосложения. Рост, вес, ИМТ. Запах тела больного и выдыхаемого воздуха нейтральный, осанка прямая, походка уверенная.
2. Кожные покровы: физиологической окраски, участки депигментация, сыпи нет, послеоперационный рубец. Наличие ксантом, липом, геморрагических высыпаний нет, сосудистых звездочек, пролежней, шелушений. Тургор кожи сохранен, кожные покровы сухие, влажные, умеренной влажности.
3. Видимые слизистые оболочки: слизистые оболочки глаз, окраска склер, ротовой полости, окраска губ физиологической окраски, ангулярного стоматита нет
4. Волосяной покров: тип оволосения, ломкость волос, выпадение. Гирсутизма нет.
5. Ногти нормальной формы, поперечной исчерченности, цианоза нет, ложкообразные ногти, пальцы в виде «барабанных палочек».
6. Подкожная клетчатка: степень развития подкожно-жирового слоя нормальная, толщина кожно-жировой складки выше правой реберной дуги, под углами лопаток, место наибольшего отложения жира
7. Отеки: локализация (лицо, ноги, веки, поясница, живот, общие отеки), консистенция, подвижность, окраска кожи над ними и ее температуры (теплые, холодные на ощупь), наличие пастозности
8. Лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубительные, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются. Безболезненны при ощупывании нет, состояния кожи над ними нормальное, наличие следов от свищей нет, величина, спаянность друг с другом
9. Мышцы: степень развития нормальная, тонус нормальный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Наличие дрожания мышц, судорог нет.
10. Кости: развитие костей скелета пропорционально, деформации костей, искривлений, утолщения концевых фаланг по типу «барабанных палочек» нет. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника не отмечается.
11. Суставы: изменение конфигурации, изменение местной температуры кожи, наличия узелков вокруг суставов, наличие боли и хруста, болезненности при ощупывании, наличии флюктуации нет. объем активных и пассивных движений сохранен.
Провести выслушивание легких
Аускультацию больного необходимо проводить в положении больного стоя или сидя и лёжа. В помещении должно быть тепло и тихо, так как при охлаждении тела возникает мышечная дрожь, которая может совершенно заглушить звуковые явления со стороны внутренних органов. Стетоскоп следует подбирать по форме ушной раковины, а у фонендоскопа – размер ушных насадок по размеру слухового прохода. При выслушивании нельзя сильно надавливать на фонендоскоп, ставить инструмент криво, двигать его или придерживать руками, так как всё это будет создавать дополнительные звуковые явления, мешающие выслушиванию больного. Дыхание больного должно быть ровным и спокойным, хотя, при необходимости, проводят аускультацию и при глубоком дыхании. Однако при этом необходимо помнить, что глубокое дыхание приводит к гипервентиляции лёгких и может вызвать головокружение и даже обморок
При выслушивании лёгких проводят сравнительную аускультацию потому, что точные результаты получаются только при сравнительном выслушивании симметричных участков с участками нормальной лёгочной ткани. Проводя аускультацию, врач стоит спереди или сбоку, а иногда и чуть сзади от больного и вначале выслушивает переднюю поверхность лёгких, начиная с области верхушек. С этой целью фонендоскоп устанавливается в надключичных ямках, затем - под ключицами. Во время выслушивания больного необходимо следить за тем, чтобы его дыхание не попадало в лицо врача, поэтому нужно повернуть голову больного в сторону от врача. Затем предлагают больному поднять руки за голову и проводят аускультацию в симметричных точках по средне-подмышечным линиям до нижних границ лёгких. После этого врач встаёт позади больного, просит его слегка наклониться вперёд, скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и открывают поля для выслушивания в межлопаточном пространстве. Сзади выслушивание проводят в надлопаточных областях, между лопатками и ниже их по лопаточным линиям до нижнего края лёгких. Переставлять фонендоскоп по вертикали сверху вниз следует на расстояние, не превышающее диаметра головки фонендоскопа. В этом случае будут выслушаны все участки лёгких. Вообще же аускультацию проводят в тех же точках, что и при сравнительной перкуссии лёгких. Изучаются два - три полных дыхательных цикла (вдох и выдох) в каждой точке.
Звуки, которые выслушиваются над лёгкими, разделяются на две большие группы: основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы.
Протокол: Выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон