1) При легких кровотечениях уменьшают дозы препаратов.
2) Сильное кровотечение, возникшее на фоне гепаринотерапии, можно быстро остановить сульфатом протамина. 1 мг протамина нейтрализует 100 ед гепарина. Внимание: сульфат протамина сам обладает антикоагулянтными свойствами. Быстрое введение препарата может привести к артериальной гипотонии.
3) Для остановки профузного кровотечения, возникшего на фоне лечения варфарином, применяют свежезамороженную плазму (10—15 мл/кг) и фитоменадион (препарат витамина K). Введение плазмы (1/2 дозы, то есть 5—7,5 мл/кг) повторяют каждые 8 ч, пока не начнет действовать фитоменадион. При парентеральном введении препарата в дозе 10—25 мг кровотечение обычно останавливается через 6—24 ч.
Хирургические вмешательства на венах
а. К операциям на нижней полой вене прибегают в следующих случаях:
1) Антикоагулянтная терапия противопоказана.
2) Антикоагулянтная терапия неэффективна (повторная ТЭЛА) или невозможна (профузное кровотечение).
3) Впервые возникшая ТЭЛА у больного из группы риска.
4) Септическая эмболия или септический тромбофлебит.
5) Планируется эмболэктомия.
С помощью операций на нижней полой вене удается спасти жизнь больным, которые не в состоянии перенести повторную ТЭЛА, а также больным с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.
б. Относительное противопоказание — тяжелая сердечная недостаточность; летальность операции в этом случае достигает 10%.
в. Осложнения: тромбоз, аррозия вены, кровотечение, смещение кава-фильтра, перераспределительный шок, хроническая венозная недостаточность.
Г. Варианты хирургических вмешательств
1) Для больных из группы риска метод выбора — имплантация в нижнюю полую вену сетчатого, баллонного или зонтичного кава-фильтра. Кава-фильтр устанавливают через яремную вену под местной анестезией. Имплантация сетчатых фильтров сопровождается менее выраженными изменениями гемодинамики и реже приводит к венозной недостаточности.
2) Для ограничения кровотока через нижнюю полую вену можно использовать перевязку, пликацию, наложение клипс или скрепок.
3) При септическом тазовом тромбофлебите, не поддающемся антибиотикотерапии, прибегают к перевязке яичниковых (яичковых) вен.
д. Если нет противопоказаний, в первые сутки после операции начинают антикоагулянтную терапию, которую продолжают не менее 3 мес.
е. В послеоперационном периоде для уменьшения отеков ногам придают возвышенное положение и используют эластичные чулки. Тем не менее отеки развиваются у половины больных. Причиной стойких отеков может быть венозная недостаточность, предшествовавшая операции.
Тромболизис
а. Тромболитики — стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза — ускоряют растворение тромба. Тромболизис не заменяет антикоагулянтную терапию. Летальность и тяжесть течения ТЭЛА при лечении только гепарином и только тромболитиками примерно одинаковы.
б. Показания. Тромболизис проводят при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, тяжелой гипоксии и артериальной гипотонии — то есть больным, имеющим показания к эмболэктомии. Если лечение тромболитиками оказывается эффективным, хирургическое вмешательство не требуется. Тромболизис применяют и для лечения протяженных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента. Перед лечением нужно подтвердить диагноз с помощью ангиографии.
в. Абсолютные противопоказания: внутреннее кровотечение, нарушения мозгового кровообращения, перенесенная менее 2 мес тому назад большая операция. Относительные противопоказания: недавно перенесенное вмешательство (лапаротомия, катетеризация легочной артерии, венесекция и т. д.).
г. Основное осложнение — кровотечения. Гепарин одновременно с тромболитиками не назначают. Легкие кровотечения останавливают с помощью жгута, повязки, прижатия сосуда. При профузном кровотечении тромболитики отменяют и вводят свежезамороженную плазму или криопреципитат.
д. В ходе лечения внимательно наблюдают за состоянием больного. Перед назначением тромболитика отменяют гепарин.
1) Стрептокиназа: насыщающая доза — 250 000 МЕ в/в, затем в течение суток инфузия со скоростью 100 000 МЕ/ч. Если через несколько часов тромбиновое время не увеличилось, назначают другой тромболитик.
2) Урокиназа — более мощный и менее иммуногенный препарат, чем стрептокиназа. Насыщающая доза — 4400 МЕ/кг в/в, затем инфузия со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 ч. Тромбиновое время позволяет судить об усилении фибринолиза, но в данном случае не используется для коррекции скорости инфузии.
3) Алтеплазу назначают в дозе 100 мг и вводят в периферическую вену в течение 2 ч. Алтеплаза обладает сродством к тромбу — она активирует плазминоген, связанный с фибрином, почти не влияя на свободный плазминоген. Поэтому риск кровотечения меньше, чем при использовании урокиназы и стрептокиназы.
Через 2—4 ч после окончания введения тромболитика определяют тромбиновое время. Если оно уменьшилось и превышает контрольное не более чем в 2,5 раза, возобновляют лечение гепарином.
Эмболэктомия
а. Цель: удаление тромба из легочной артерии.
б. Показания:
1) Устойчивая артериальная гипотония при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии у больных, которым тромболизис противопоказан или проводился, но был неэффективным. Диагноз должен быть подтвержден с помощью ангиографии.
2) Хроническая легочная гипертензия с ангиографическими признаками окклюзии правой или левой легочной артерии.
В. Методы
1) Артериотомия и удаление тромба под контролем зрения. Операцию желательно проводить в условиях искусственного кровообращения. Летальность операции, проводимой без АИК, значительно выше (50% по сравнению с 33%).
2) Эндоваскулярная эмболэктомия. Используют катетер с вакуумным отсосом, который проводят через центральную вену. Полностью удалить тромб обычно не удается, но даже частичное восстановление проходимости артерии улучшает состояние больного. Если позволяют условия, этот метод предпочтителен.
Ж. Профилактика
1. Группа низкого риска: профилактику не проводят или рекомендуют ношение эластичных чулок.
2. Группа умеренного риска: перемежающаяся пневматическая компрессия ног либо применение малых доз гепарина (2500—5000 ед п/к 2—3 раза в сутки).
3. Группа риска: все больные нуждаются в перемежающейся пневматической компрессии ног. В периоперационном периоде назначают малые дозы гепарина. При операциях на тазобедренном суставе вместо гепарина назначают варфарин (2,5 мг/сут, за 10—14 сут до операции).