ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
1. Подготовка больного к операции
2. Особенности подготовки детей и лиц пожилого возраста к операции
3. Транспортировка пациента в операционную
Подготовка больного к операции
Общие сведения
Предоперационный период — это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции.
Цель этого периода — максимально уменьшить вероятность возникновения возможных осложнений и уменьшить опасность операции и анестезии для жизни больного, как во время операции, так и после нее.
Основными задачами предоперационного периода являются:
-точная постановка диагноза заболевания;
- определение показаний к операции;
- выбор способа вмешательства и метода обезболивания;
- выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного;
- проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции;
- психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.
Подготовка больного к операции заключается в нормализации нарушенных функции жизненно важных органов: сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.
Длительность предоперационного периода зависит от:
■ экстренности операции;
■ тяжести патологии;
■ состояния больного;
■ осложнений;
■ сопутствующей патологии;
■ подготовленности медперсонала;
■ наличия диагностической аппаратуры (оснащения), медикаментов;
■ тяжести хирургического вмешательства.
Предоперационный период делится на два этапа — диагностический этап и этап предоперационной подготовки.
Диагностический этап
Диагностический этап имеет своей целью поставить диагноз и уточнить показания и противопоказания к операции, наметить метод операции и выбрать способ обезболивания, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.
Исследование функций органов и систем
Функциональное исследование органов кровообращения.
В клинической практике сердечная недостаточность определяется по следующим основным симптомам:
• одышка, наступающая уже при ничтожных физических напряжениях,— ранний симптом начинающейся сердечной недостаточности;
• цианоз, возникающий вследствие абсолютного увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения крови капилляров кислородом;
• застойная печень вследствие растяжения капсулы, которая часто вызывает появление чувства давления и тяжести в области правого подреберья;
• отеки, возникающие уже в ранней стадии слабости правого желудочка сердца. Они локализуются они, прежде всего, в нижерасположенных частях тела, постепенно поднимаясь все выше и выше (анасарка, отек мошонки).
При отсутствии клинических проявлений сердечную недостаточность можно выявить с помощью функциональных проб.
Проба на задержку дыхания. Проба выполняется следующим образом: незаметно для больного подсчитывают число дыхательных движений в течение 1 мин. Затем больному предлагается задержать дыхание после максимального вдоха (проба Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом случае в норме задержка дыхания длится до 40 секунд, во втором — до 26 — 30 секунд. При наличии у больного признаков сердечной недостаточности время задержки дыхания сокращается. При перенасыщении крови углекислотой больной не может задержать дыхание на длительное время.
Нагрузочная проба Обертона—Мартина. Проба применяется для выявления сердечной недостаточности. Определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении лежа, при вставании, ходьбе, опять лежа, при вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых пациентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных — при вставании.
Функциональное исследование органов дыхания.
Одним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания для выявления дыхательной недостаточности является спирометрия, позволяющая определить легочные объемы.
Объем дыхания (дыхательный воздух) — это количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании (в норме - 500-800 мл).
Резервный объем — это количество воздуха, которое может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха (инспираторный резерв в норме 1500 — 2000 мл) или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800—1500 мл).
Остаточный объем (резидуальный) — это количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1000-1500 мл).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха.
Уменьшение показателей объема указывает на наличие у больного дыхательной недостаточности.
Перед операцией, больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10— 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.
Исследование системы крови.
Функции крови многочисленны, поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяет сделать вывод о состоянии циркулирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический состав крови является отражением функции многих органов организма больного, и его изучение позволяет судить об их функциональном состоянии. Перед операцией выполняют общий анализ крови, определяют время кровотечения и свертывания крови, а по показаниям определяют коагулограмму (гемостазиограмму).
Исследование функции печени.
Печень играет особую роль в организме. Функции этого органа весьма разнообразны. Нарушение функции печени приводит к резким изменениям жизнедеятельности органов и тканей организма и нередко заканчивается летальным исходом, поэтому выявление этих нарушений имеет большое значение в предоперационном периоде. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований крови больного. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Специальные исследования крови (тимоловая, сулемовая пробы) позволяют оценить состояние дезинтоксикационной способности печени. Исследование крови для определения в ней количества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показателей, следует обязательно выяснить их причину и провести коррекцию.
Исследование функции почек.
Почки выводят из организма излишние продукты и вредные вещества и задерживают вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. В норме почки ежедневно выделяют 1—2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия ее избыточного выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) свидетельствует о нарушении функции почек.
Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Для диагностики почечной недостаточности и воспалительных процессов в чашечно-лоханочной системе проводят следующие исследования: общий анализ мочи, остаточный азот крови (мочевина, креатинин), по показаниям — ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, внутривенная урография, сцинтиграфия почек.
Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложнения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Для постановки диагноза, кромелабораторных исследований, проводят и инструментальные исследования:
■ рентгенологические, рентгеноконтрастные и радиоизотопные исследования;
■ эндоскопические исследования;
■ УЗИ;
■ компьютерная томография;
■ ЯМР;
■ ПЭТ,
Методы инструментальных исследований:
В современной хирургической клинике с целью обследования применяют различные методы, многие из которых требуют специальной подготовки больного. От того насколько правильно фельдшер это сделает, во многом будет зависеть качество диагностики и, соответственно, лечения пациента.
Выделяют несколько групп методов обследования: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые.
Эндоскопические методы. Эндоскопия — это метод исследования внутренних органов с помощью специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами.
Бронхоскопия — визуальное (инструментальное) исследование бронхолегочной системы с помощью бронхоскопов, вводимых в дыхательные пути больного. Показаниями к бронхоскопии являются все виды бронхолегочной патологии. Перед бронхоскопией проводят психологическую и медикаментозную подготовку больного, беседуют с ним о предстоящем исследовании. Для премедикации назначают препараты из группы транквилизаторов. Исследования проводят при пустом желудке, опорожненном мочевом пузыре и по возможности — кишечнике.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия — исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Показаниями являются диагностика и лечение острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны. За 45 — 60 мин до исследования проводят премедикацию. Для анестезии ротоглотки используют различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25 — 3 % раствора этих анестетиков наносят путем распыления, смазывания и полоскания.
Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.
Плевроскопия — исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 — 40 мин до торакоскопии подкожно вводят раствор промедола и раствор атропина. Больного готовят к торакоскопии, как к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или перевязочной.
Лапароскопия — эндоскопическое исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются симптомы поражения органов брюшной полости при неясном диагнозе с целью биопсии ее патологических образований.
Подготовка и премедикация проводятся, как к операции на органах брюшной полости. Плановую лапароскопию проводят натощак после очищения кишечника клизмой вечером накануне и утром в день исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием.
Ректороманоскопия — метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки.
Фиброколоноскопия — исследование ободочной кишки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Показаниями являются клинические и рентгенологические признаки заболеваний толстой кишки. В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений колоноскопию целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой, выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.
Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Как правило, исследование выполняется в экстренном порядке без предварительной подготовки больного при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Для диагностики нарушений проходимости содержимого по кишечнику используется проба по Напалкову — больному дают выпить 50 мл взвеси сульфата бария и выполняют обзорные снимки брюшной полости через 4, 12 и 24 часа.
Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгенологическому исследованию необходимо освободить их от пищевых масс и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять грубую пищу, способствующую образованию газов. Ужинать можно не позднее 20.00. Утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром за 2 часа до исследования кишечник очищается с помощью клизмы. Применение слабительных средств для очищения кишечника не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью выходного отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды.
Рентгенография толстой кишки (ирригоскопия). Исследование проводится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику.
Рентгенография грудной клетки и позвоночника. Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника, а также грудной клетки не требует специальной подготовки пациента. Больного надо готовить для рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению качественных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек
Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование назначается пациентам для выявления патологии гепатобилиарной системы, исключения инфильтратов, абсцессов, динамики послеоперационного периода, исключения метастазирования или первичных опухолей; в урологии — для исключения мочекаменной болезни, кист почек, нарушения оттока мочи, воспалительных и гнойных процессов. Ввиду достаточной информативности и неинвазивности УЗИ широко распространено в поликлиниках и стационарах, а также является относительно недорогим и высокоэффективным методом диагностики.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Перед обследованием необходимо ограничить употребление в пищу овощей, фруктов, минеральной воды, бобовых, каш из круп.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (гинекологическое, мочеполовой системы). Осмотр проводится при хорошем наполнении мочевого пузыря. Для этого за 1 час до осмотра следует выпить не менее 1 л негазированной жидкости.
Ультразвуковое исследование сосудов, щитовидной железы. Исследование подготовки не требует.
Ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование проводится на 5—10-е сутки овариально-менструального цикла.