А К Т
о случае профессионального заболевания
от «» февраля 2010 года
1. Иванов Иван Иванович, 07.05. 1954 г.
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения 28 января 2010 г. № 62 а,
Краевой центр профессиональной патологии, 690011, г. Владивосток, ул. Новожилова 19
(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз – Хроническая радикулопатия L5 слева, умеренно выраженный болевой синдром, стационарное течение.
4. Наименование организации – ООО «Дальрыбпром -ПК»,
(полное наименование,
Рыболовство, г. Владивосток, ул. Светланская, 51-а, офис 517.
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический адрес
ОКПО – 73243615; ОКФС - 16; ОКОНХ-05.01.1.
коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства: СРТМ «Пильтун», участок добычи.
6. Профессия, должность: мастер добычи.
7. Общий стаж работы: 34 года 9 мес.
8. Стаж работы в данной профессии: 17 лет.
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственныхфакторов: 27 лет 4 мес. _______
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке,
вносятся с отметкой «со слов работающего»)
10. Дата начала расследования: 08 февраля 2010 г. (на основании Приказа № 161 от 08.02.2010г. ООО «Дальрыбпром -ПК» «О назначении комиссии по расследованию профессионального заболевания мастера добычи Иванова И.И.»)
Комиссией в составе:
Председателя:
Маслова Дмитрия ВалентиновичаГлавного государственного санитарноговрача по Приморскому краю
Ф.И.О. должность:
и членов комиссии:
Храмцова Александра НиколаевичаВедущего специалиста-эксперта Управления
Роспотребнадзора по Приморском крае
Ильиной Елены Александровны Врача по гигиене труда ФГУЗ
«Центра гигиены и эпидемиологии в
Приморском крае»
Марченко Ирины Михайловны Заведующей Приморского краевого
Центра профессиональной патологии
Авдеева Тимофея ГригорьевичаЗаместителя директора ООО «Дальрыбпром -
ПК» (ответственный за организацию ОТ и ТБ)
Хиневич Татьяна Николаевна Начальника отдела кадров ООО
«Дальрыбпром-ПК»
проведено расследование случая профессионального заболевания:
Хроническая радикулопатия L5 слева, умеренно выраженный болевой синдром, стационарное течение. (диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в Территориальное управление Роспотребнадзора по Приморскому краю извещения о случае профессионального заболевания или отравления
вх. № 7/ПЗ от 5.02. 2010 г.
13. Сведения о трудоспособности:
Согласно медицинского заключения № 124 от 28.01.2010г., противопоказана работа с вибрацией, физическим перенапряжением, переохлаждением, в вынужденной рабочей позе, с наклонами, уволен с 16.01.07г.
(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания не имелось, не направлялся
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе не имеется
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
В результате несовершенства технологического процесса при работе на участке добычи биоресурсов, в условиях повышенной вибрации, тяжести трудового процесса (работа в вынужденной рабочей позе), физического перенапряжения, охлаждающего микроклимата.
(дается полное описание конкретных факторов несоблюдения технологических регламентов, производственного
процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего
инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения;
несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило:
Длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ:
(указывается количественная и качественная характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по показателю вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)
1. Общей вибрации –до 50% рабочего времени, при работе на участке добычи биоресурсов, превышение на 9.9 дБ, класс условий 3 класс 2 степени.
2. Повышенного уровня шума- до 50% рабочего времени на 16 дБ, 3 класс 2 степени.
3. Рабочее место до 50 % рабочего времени на открытой палубе при: подготовке рабочего места к работе и работе в условиях охлаждающего микроклимата (в зимнее время)- класс условий труда по микроклимату – 3 класс 4 степень;
4. Показатели тяжести трудового процесса: рабочая поза – нахождение в фиксированной позе до 50% времени смены, наклоны корпуса более 300 раз в смену: класс условий труда 3 класс 3 степень.
19. Наличие вины работника (в процентах) и её обоснование: не установлено
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным, и возникло в результате:
Работы на участке добычи биоресурсов на открытой палубе, в условиях длительного воздействия повышенных уровней вибрации, неблагоприятного микроклимата (работа на открытой территории в зимнее время), тяжести трудового процесса (вынужденная рабочая поза, наклоны корпуса более 300 раз в смену),
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
Непосредственной причиной заболевания послужило:
Повышенный уровень вибрации, охлаждающий микроклимат в холодный период года, тяжесть и напряженность трудового процесса.
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов: не установлены. _____________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
21. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
- проведение ежегодных периодических медицинских осмотров в соответствии с приказами Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 августа 2004 г. № 83 и от 16 мая 2005г. № 338 в сроки, установленные Управлением Роспотребнадзором;
- соблюдение регламентированных перерывов в течении рабочей смены;
- проводить лабораторно-инструментальные замеры факторов производственной среды с учетом периодичности, согласно утвержденному плану-графику производственного контроля;
22. Прилагаемые материалы расследования:
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| Копия санитарно-гигиенической характеристики условия труда Рогова С.П. № 10539 от 11.10.2007г. | ||
| Копия трудовой книжки Иванова И.И. | ||
| Копия медицинского заключения № 124 от 28.01.2010г. | ||
| Копия Извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания № 62 а от 28.01.2010г. | ||
| Копия письма Приморского краевого центра профессиональной патологии исх.№ 8 от 29.01.2010г о направлении в адрес ООО «Дальрыбпром- ПК» медицинских документов об установлении диагноза хронического профессионального заболевания у работника Иванова И.И. | ||
| Копия предписания Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 09.02.2010 № 1177 «О расследовании профессионального заболевания». | ||
| Копия приказа № 161 от 08.02.2010г. ООО «Дальрыбпром -ПК» «О назначении комиссии по расследованию профессионального заболевания мастера добычи Иванова И.И.» | ||
| Копия журнала регистрации вводного инструктажа по охране труда | ||
| Копия журнала регистрации инструктажа на рабочем месте |
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О. дата
Храмцов А.Н. «»_______ 2010 г.
роспись
Ильина Е.А. «»_______________ 2010 г.
Марченко И.М. «»_______2010 г.
Авдеев Т.Г. «» ________________ 2010 г.
____________________ Хиневич Т.Н «»_______________2010г.
М.П.