Направление
Дата направления на медико-социальную экспертизу «___» __________20 ___ г.
1. Фамилия, имя, отчество пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу Яхимович Полина Викторовна
2. Число, месяц, год рождения 02.04.2009г. 3. Пол женский
4. Место жительства (пребывания) пациента г. Брест ул. Воровского 25-141
__________________________ контактный телефон 725-93-69
5. Документ, удостоверяющий личность пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу:
наименование документа: паспорт серияАВ№ 3007508
кем выдан: Ленинский РОВД г. Бреста; когда выдан: 13.10.2015г.
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): Бусько Зинаида Михайловна
7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя; его место жительства (пребывания) (заполняется при наличии законного представителя):
______________________________________________________________________________
наименование документа: паспорт серия AB№ 3312246
кем выдан: _ Ленинский РОВД когда выдан: _ 16.05.2018г.
8. Инвалидом не является; инвалид первой, второй, третьей группы; «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть, указать степень утраты здоровья)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)
10. Наименование места работы (службы, учебы): ГУО «СШ №9» 5 «А» класс.
11. Кем работает пациент на момент направления на медико-социальную экспертизу
______________________________________________________________________________
(указать должность, специальность (профессию), продолжительность работы по указанной специальности
(профессии); если не работает, внести запись «не работает»)
______________________________________________________________________________
12. Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение _____________
______________________________________________________________________________
13. Пункты 10-12 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть): со слов пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить): ______________________________________________________________________________
14. Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация, их эффективность (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и нарушениям жизнедеятельности )
Ребёнок от II по счету беременности, II срочных родов (в 265 дн.). ОТБ. Беременность протекала на фоне Анемии беременной, гестоз Е1Н0Р1-à Е1Н1Р1, 16 недель-пролеченный хламидиоз; 30 недель - обследование стационарно: ПМК 1ст. с МКР 1ст. Кесарево сечение. Ребёнок родился в УЗ «БОРД». Вес-3680гр, Рост-54 см.
Ранний адаптационный период: Состояние при рождении средней тяжести àудовлетворительное. Апгар 8/8 б. В 1-е сутки приложена к груди матери. Диагноз при выписке с УЗ «БОРД»: МАРС (ДХЛЖ).
Наследственный анамнез отягощён (Синдактилия 2 и 3 пальцев стоп у отца и брата, хр. ревматическая болезнь у мамы).
До года развивалась по возрасту: голову удерживает с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, ходит с 11-ти месяцев.
Болела не частыми простудными заболеваниями, гипохромная анемия легкой степени тяжести (март 2010г.), ветряная оспа (февраль 2012г.).
Осматривалась специалистами согласно возрасту своевременно.
Ребенок привит по возрасту. От вакцинации ВГВ отказ.
С февраля 2019 года жалобы на периодические боли в животе и кровь в стуле.
С 17.09.19-07.10.19г. стационарное лечение в УЗ «БДОБ» педиатрическое отделение №4, д-з: Язвенный проктит? (К-51.2). Кандидоз.
С 10.10.19-18.10.19г. стационарное лечение в УЗ «3-я детская городская клиническая больница» г. Минск. Педиатрическое отделение №3 гастроэнтерологического профиля. Диагноз: Язвенный колит. Врожденные особенности строения желчного пузыря.
Для дальнейшего лечения перевод в УЗ 3-я ДГКБ по согласованию с Черной Г.Я., где находились с 22.10 по 29.10.2019г. Диагноз: Эрозивно-язвенный колит. Хронический поверхностный, слабо выраженный, слабо активный антральный гастрит, ассоциированный НР+.
Выписана с улучшением.
Осмотр гастроэнтеролога УЗ «БДОБ» консультативной поликлиники от 22.11.2019г. Заключение: Эрозивно-язвенный колит. Хронический гастрит, Нр+, ремиссия. Рекомендовано: 1. Соблюдение диеты; 2. Салофальк 0,5 2т+1т+2т-постоянно; 3. Урсосан 0,25 1кап. 2 р/д-1 месяц; 3. Линекс форте 1 кап. 1-2 р/д (по необходимости); 4. Наблюдение гастроэнтеролога; 5. Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 недели.
15. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
| № пп | Дата (число, месяц, год) | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз | |
| начала временной нетрудоспособности | окончания временной нетрудоспособности | |||
| 19.02.19 | 25.02.19 | 7 | ОРИ | |
| Всего дней временной нетрудоспособности |
16. Результаты проведенных мероприятий медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента улучшение в пределах ФК.
17. Состояние пациента при направлении на медико-социальную экспертизу (жалобы, данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом, врачом-хирургом, другими врачами-специалистами при наличии заболеваний с ограничениями категорий жизнедеятельности)
На день осмотра жалобы на периодически возникающие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноватые. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Периферические л/у не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД-19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 98 в мин. АД 118/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень возрастная норма, эластичная. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание в норме. За прошедшие сутки стул был 2 раза к/обр., без примесей.
ЛОР 26.03.19г. Здорова
Невролог 26.03.19г. Здорова
Ортопед 26.03.19г. Уплощение сводов стоп.
Стоматолог от 18.07.2019г.: Полость рта санирована.
Осмотр окулиста от 10.12.2019г: Д-з: Миопия слабой степени обоих глаз.
Осмотр кардиолога от 11.12.2019г.: Д-з: Функциональная кардиопатия.
Осмотр гастроэнтеролога УЗ «БДОБ» консультативной поликлиники от 22.11.2019г. Заключение: Эрозивно-язвенный колит. Хронический гастрит, Нр+, ремиссия.
Реабилитолог от
18. Результаты дополнительных методов диагностики (указываются результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, функциональных, иных исследований)
ОАК от 22.02.2019г.: СОЭ-12мм/ч, Hb-141г/л, лейк. 5,9х109/л, эрит.-5,18х1012/л, п-2,с-38,м-2,л-58.
ЭКГ от 25.03.19г.: Ритм синусовый, ЧСС 100 в мин. ЭОС норма. Ритм ускоренный, на вдохе ЧСС 92-82 в мин., единичные НЖЭС; ЭКГ от 25.03.19г. с нагрузкой: Ритм синусовый, ЧСС 130 в мин. (+30%), ЭОС норма, единичные НЖЭС на высоте тахикардии в восстановительном периоде (ранняя).
ОАК от 26.03.2019г.:СОЭ-4мм/ч, Hb-120г/л, лейк. 7,2х109/л, эрит.-4,58х1012/л, п-4,с-44,э-1,м-4,л-47.
ОАМ от 27.03.2019г.: с/ж, проз., кисл, 1017, б-0, с-0, л 1-2, э.п. 1-2, слизь +.
Глюкоза крови от 09.04.2019г. – 4,9 ммоль/л.
УЗИ сердца от 02.04.2019г. Закл.: Аномальная хорда ЛЖ. Аномальная трабекула ПП. МКР 1 ст. ТКР 1-2ст. ЛКР 1 ст.
ОАК от 17.09.2019г. СОЭ-8мм/ч, Hb-122г/л, лейк. 9,8х109/л, эрит.-4,38х1012/л, п-4,с-46,э-11,м-5,л-33,б-1, Тр-246х109/л.
Глюкоза крови – 5,0 ммоль/л.
ОАК от 26.09.2019г. СОЭ-10мм/ч, Hb-130г/л, лейк. 14,0х109/л, эрит.-4,73х1012/л, п-3,с-56,э-9,м-5,л-27, Тр-306х109/л.
БАК от 26.09.19г.: Глюкоза-5,42ммоль/л,общ.билирубин-7,6мкмоль/л, прям. билирубин-1,6мкмоль/л,мочевина-4,3ммоль/л, креатинин-62,7мкмоль/л, общ.белок-81,4г/л, альбумин-48,1г/л, холестерин-4,54ммоль/л, АсАТ-25,8 IU/л, АлАТ-20,2 IU/л, щел.ф-за-195,4 IU/л, ЛДГ-234 IU/л, ГГТ-13,0 IU/л, α-амилаза-94,0U/л, креатинкиназа 69,2 IU/л, Са-2,67ммоль/л, Mg-0,78 ммоль/л, Р-1,74ммоль/л, С-белок-0,24мг/л, АСЛО-401,5 IU/л.
Анализ крови на клеточный и гуморальный иммунитет от 26.09.2019г.: Л-14,0х109/л, лимф-27,9%, лимф (абс)- 3,9х109/л Т-лимф (E-ROK)-65% Т-лимф (E-ROK) (абс)-2,53х109/л Т-лимф. активные-37%, Т-лимф. активные (абс)-1,44х109/л В-лимф (EAC-ROK)-32%, В-лимф (EAC-ROK) (абс)-1,25х109/л, IgА-2,05г/л, IgМ-0,76г/л, IgG15,1г/л, С3-1,52г/л, С4-0,27г/л.
ОАМ от 18.09.2019г.: уд.в.-1010, кисл., б-0, гл.-0, эп.пл.-1-2, Л- 2-3.
Анализ кала на я/глистов +соскоб на острицы от 18,20.09.19г.: не обнаружены.
Копрограмма от 20.09.19г.: мыш. вол.-1, перевар.к-ка-1-2, неперевар.к-ка-2, крахмал (внутриклет.)-1-2, крахмал (внеклет.)-1, Эр.- скопления в слизи, слизь-1, Л- скопления в слизи.
Копрограмма от 23.09.19г.: слизь-4, Эр-покрывают п/з, Л-покрывают п/з.
Ан. кала на кандиды от 18.09.19г.: грибы не обнаружены.
Ан. кала на кандиды от 26.09.19г.: выделена Candida spp.(скудный рост).
Мазок из зева на кандиды от 18.09.19г.: грибы не выросли.
Мазок из зева на кандиды от 26.09.19г.: выросли д/п грибы р. Candida (скудный рост).
RRs от 17.09.2019г.: при наружном осмотре без особенности. Аппарат введен на 15 см. Проксимальнее слизистая практически без изменений. Ампула у ануса с полнокровными набухшими венами, слизистая гиперемирована с множеством алых геморрагий. Заключение – геморрагический проктит.
БАК от 11.10.2019г.: Глюкоза-4,6ммоль/л; общ.билирубин-4,5мкмоль/л; прям. билирубин-0 мкмоль/л; непр.билирубин-4,5мкмоль/л; мочевина-4,8ммоль/л; креатинин-36,6мкмоль/л; моч. к-та-195,9ммоль/л; общ.белок-78,6г/л; альбумин-47,3г/л; АГТ-132,4мг/дл; АсАТ-22,5 IU/л; АлАТ-19,2 IU/л; щел.ф-за-141,7 IU/л; амилаза-42,4U/л; СРБ-2,1мг/л.
ОАК от 14.10.2019г.: СОЭ-3мм/ч; Hb-124г/л; лейк. 9,08х109/л; эрит.-4,56х1012/л; Ht-35,1%; MCV-77фл; MCH-27,2пг.; MCHC-35,3г/л; RDW-SD-34,7fL; RDW-CV-12,3%; PDW-11,7fL; MPV-10,6fL; P-LCR-29,4%; PCT-0,35%; н:сегм-53%; э-10%; м-9%; л-28%; Тр-331х109/л.
ОАМ от 11.10.2019г.: сол.жел, прозрачный, 1018, кисл, Гл.-отр, б-отр., эпит. 1-2, Л-6-7.
Анализ кала на я/глистов +соскоб на острицы от 12,11.10.19г.: не обнаружены.
Ан. кала на скрытую кровь от 12.10.19г.: реакция положительная.
Копрограмма от 12.10.19г.: неоформленный, коричневый, реакция на кровь положительная, мыш. вол.++, нейт. жир++, неперевар.к-ка-++, крахмал +, Лейк. +, Эпит. +, слизь+, прост.-не обнаружены, я/г не обнаружены, рН 6,4.
Тканевая транглютаминаза от 18.10.2019г.: IgG 1,6 МЕ/мл, IgA0,8 МЕ/мл.
Глиадин от 17.10.2019г.: IgG 3,5 МЕ/мл, IgA6,6МЕ/мл.
ОАК от 10.10.2019г.: СОЭ-25мм/ч; Hb-129г/л; лейк. 137,2х109/л; эрит.-4,92х1012/л; Ht-37,5%; MCV-76,2фл; MCH-26,2пг.; MCHC-344г/л; RDW-SD-35,1fL; RDW-13%; PDW-15,9fL; MPV-12,1fL; P-LCR-38,9%; PCT-0,18%; нейтр.-8,25 х109/л; нейтр. п.-3%; н:сегм-60%; э-11%; м-5%; л-21%; Тр-251х109/л.
ПЦР: ДНК ВПГ1,2; ДНК ЦМВ; ДНК ВЭБ – не обнаружены.
Инструментальные исследования:
УЗИ ОБП от 11.10.2019г. Заключение: Врожденные особенности строения желчного пузыря. Гиперпневматизация кишечника. Свободная жидкость в брюшной полости.
УЗИ кишечника от 11.10.2019г. Заключение: УЗ-картина левостороннего колита (десцендосигмоидита) с реактивной лимфаденопатией и оментитом. Свободная жидкость в брюшной полости.
УЗИ ОМТ от 11.10.2019г. Заключение: ОМТ без структурной патологии. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве.
Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая, биопсия от 15.10.2019г. Заключение: Эритематозная гастропатия умеренной степени.
Колоноскопия лечебная (дет.); биопсия; спектральная хромоскопия от 21.10.2019г.: Колоноскоп проведен до купола слепой кишки (на 80 см). Интубирована подвздошная кишка, осмотрено 15 см. В просвете кишки-вода, каловые массы без примеси крови в умеренном количестве. Качество подготовки-минимально удовлетворительное. Слизистая оболочка дистальных отделов тонкой кишки розовая. Слизистая оболочка толстой кишки розовая рыхлая отечная. Перистальтика обычная. (биопсия) Слизистая оболочка толстой кишки воспаленная, с наличием небольших (до 2-3 мм.) множественных эрозий в прямой, сигмовидной и слепой кишке. В слепой кишке имеется и единичная язва 0,2х1 см., поверхностная. Остальные отделы толстой кишки не имеют признаков воспаления. (множественная биопсия из пораженных и интактных участков кишки). Заключение: Эрозивно-язвенный колит.
ОАК от 26.10.2019г.: СОЭ-7мм/ч; Hb-118г/л; лейк. 9,48х109/л; эрит.-4,42х1012/л; Ht-33,4%; MCV-75,6фл; MCH-26,7пг.; MCHC-35,3г/л; RDW-SD-33,8fL; RDW-CV-12,1%; PDW-13fL; MPV-11fL; P-LCR-32,6%; PCT-0,32%; н:сегм-51%; э-10%; м-7%; л-29%; н.пал-3%; Тр-293х109/л.
ОАМ от 23.10.2019г.: сол.жел, прозрачный, 1021, нейт., Гл.-отр, б-отр., эпит. 1-2, Л-1-2, Эр-0, соли+.
ОАМ от 26.10.2019г.: сол.жел, прозрачный, 1019, кисл., Гл.-отр, б-отр., эпит. 2-3, Л-4-5, Эр-0-1, соли-.
Анализ на энтеробиоз от 23.10.19г.: не обнаружены.
Копрограмма от 24.10.19г.: неоформленный, коричневый, реакция на кровь положительная, мыш. вол.+, нейт. жир+, перев. к-ка+++, неперевар.к-ка-+, крахмал +, крахмал вн-й +, Лейк. +, рН 6,6.
Спейифический Ig Е 3 пищевая от 17.10.2019г.
· Фундук------------0,12 МЕ/мл
· Арахис------------0,12 МЕ/мл
· Грецкий орех----0,18 МЕ/мл
· Миндаль----------0,17 МЕ/мл
· Молоко-----------0 МЕ/мл
· Белок яйца-------0 МЕ/мл
· Желток яйца-----0 МЕ/мл
· Казеин-------------0 МЕ/мл
· Картофель--------0,1 МЕ/мл
· Сельдерей--------0 МЕ/мл
· Морковь----------0 МЕ/мл
· Помидор----------0,13 МЕ/мл
· Треска--------------0,19 МЕ/мл
· Ракообразные----0,19 МЕ/мл
· Апельсин----------0,2 МЕ/мл
· Яблоко-------------0,11 МЕ/мл
· Пшеничная мука-0,19 МЕ/мл
· Ржаная мука-------0,19 МЕ/мл
· Кунжут--------------0,12 МЕ/мл
· Соевые бобы------0 МЕ/мл
· CCD 0
Примечания КДЛ:
| Не выявлено | 0,00-0,34 | |
| Низкая | 0,35-0,69 | |
| Повышенное | 0,7-3,49 | |
| Заметно повышенное | 3,5-17,49 | |
| Высокое | Более 17,00 |
Иммунограмма от 22.10.19г.:
| Наименование | Результат |
| Лейкоциты | 9,08 (109) |
| Лимфоциты | 28% |
| Лимфоциты | 2,542 (109) |
| Т- Лимфоциты общие | 74% |
| 1,881 (109) | |
| Т-хлперы/индукторы | 51% |
| 1,296 (109) | |
| Т-супрессоры/цитоксич. | 19% |
| 0,483 (109) | |
| Соотношение Тх/Тс | 2,684 |
| Естеств. киллеры | 6% |
| 0, 153 (109) | |
| IgA | 2,4 г/л |
| IgM | 0,8 г/л |
| IgG | 15,7 г/л |
| ЦИК (концентрация) | 5ед. |
| Титр компл. по факт. тем. зу. эр-в. | 53 лит.ед. |
| Фагоцитарный индекс | 10% |
| Фагоцитарное число | 1,4 |
| ЛКТ | 1,22 усл.ед. |
| В-лимфоциты | 14% |
| 0,356 (109) |
ИФА 22.10.2019г.:
ЦМВ: ИФА Ig M отрицательно
Герпес: ИФА Ig M отрицательно
ВЭБ: ИФА Ig M отрицательно
ИФА Ig G положительно
Патогистологическое исследование от 19.10.2019г.:
Микроскопическое описание и заключение: 1.2. Слизистая оболочка ДПК без видимой патологии. Нр-. 3. Хронический поверхностный, слабо выраженный, слабо активный антральный гастрит, ассоциированный НР+. 4. Слизистая оболочка фундального отдела желудка без патологии. НР-.
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
19.1. код основного заболевания по принятой Международной классификации болезней К51.0
19.2. основное заболевание: Неспецифический язвенный колит
19.3. осложнения нет
19.4. сопутствующие заболевания Хронический поверхностный, слабо выраженный, слабо активный антральный гастрит, ассоциированный НР+, ремиссия. Уплощение сводов стоп. Миопия слабой степени OU. Функциональная кардиопатия. МАРС (АХЛЖ).
20. Нарушения основных видов функций организма пациента (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. № 97, глава 6): нарушении функции пищеварения
21. Признаки ограничения жизнедеятельности, на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть, указать): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью, ведущая возрастная деятельность ФК-1
22. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
23. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное подчеркнуть).
24. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу: продление листка нетрудоспособности, установление инвалидности (степени утраты здоровья), окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида, формирование (коррекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации потерпевшего), определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть);
_______________________________
Председатель ВКК Вечорко Е.А.
Члены ВКК Апанасевич М.П.
Соловьева Е.Ю.
Место печати