Морфин – является эталонным препаратом данной группы.
| Дозы: премедикация -в/м 1 мг/10 кг,индукция – в/в 1 мг/кг, поддержание – в/в 100-120 мкг/кг/ч. |
Фармакокинетика:
o продолжительность действия 4-6 часов;
o связывается с белками плазмы на 26-36%;
o биотрансформация в основном в печени, выводится в основном в виде метаболитов с мочой и калом.
Фармакодинамика:
o в терапевтических дозах гемодинамические эффекты морфина минимальные, угнетает ЧСС и снижает АД вследствие увеличения тонуса блуждающего нерва (снижение АД также может быть связано с высвобождением гистамина);
o может вызвать бронхоспазм (в результате освобождения гистамина);
o способствует развитию спазма сфинктера Одди;
o выброс АДГ и ингибирование выброса АКТГ, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.
Фентанил – синтетический наркотический анальгетик. По анальгетической активности в 100-130 раз превосходит морфин, в 7000 раз липофильнее морфина и очень легко проникает через мембраны.
Дозы: индукция – в/в 0,1 -0,2 мг; поддержание анестезии -2-4 мкг/кг через 30 мин
Фармакокинетика:
o длительность действия 20-30 минут;
o с белками плазмы связывается на 79-87%;
o биотрансформация происходит главным образом в печени;
o выводится почками и ЖКТ в виде метаболитов (10% выводится в неизмененном виде).
Фармакодинамика:
o легко проникает через ГЭБ;
o снижает АД вследствие вазодилятации, уменьшения венозного возврата и сердечного;
o при введении больших доз может накапливаться в жировой и мышечной ткани с развитием пролонгированной депрессии дыхания;
o болюсное введение может привести к ригидности грудной клетки.
Промедол – по анальгетической активности слабее морфина в 2 раза.
Дозы: индукция – в/в 0,4-0,6 мг/кг; поддержание анестезии -0,2-0,4 мг/кг/ч
Фармакокинетика:
o длительность действия 3-4 часа;
o биотрансформация происходит главным образом в печени;
o выводится почками и ЖКТ в виде метаболитов.
Фармакодинамика:
o оказывает умеренный спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру внутренних органов и усиливает сокращения матки (в отличие от морфина);
o меньше, чем морфин угнетает дыхательный центр;
o меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр.
Суфентанил – обладает в 5-10 раз больше анальгетической активностью в сравнению с фентанилом.
Дозы: индукция 2-10 мкг/кг; поддержание анестезии 0,6-3,0 мкг/кг через 30-60 мин
Фармакокинетика:
o длительность действия 20-45 минут;
o с белками плазмы связывается около 92%.
Фармакодинамика:
o при болюсном введении возможна брадикардия;
o не высвобождает гистамин;
o реже, чем фентанил вызывает депрессию дыхания;
Ремифентанил – наркотический анальгетик последней генерации ультракороткого действия.
Дозы: индукция в/в 0,5-1,0 мкг/кг, поддержание – 0,05-2,0 мкг/кг/мин непрерывно.
Фармакокинетика:
o до 70 % препарата связывается с белками плазмы;
o при поступлении в кровоток подвергается обширному внепеченочному гидролизу неспецифическими эстеразами крови и тканей (основной путь метаболизма);
o длительность действия 2-5 минут;
o 90% препарата в виде метаболита экскретируется мочой.
Фармакодинамика:
o вызывает умеренное снижение АД, урежение ЧСС и уменьшение сердечного выброса;
o вызывает дозозависимую депрессию дыхания;
o не влияет на внутричерепное давление;
o не вызывает выброса гистамина.
Дроперидол – нейролептик, активно используемый анестезиологами для премедикации, потенцирования общей и регионарной анестезии.
Дозу определяют индивидуально, с учетом возраста, массы тела, общего физического состояния, характера заболевания, одновременно используемых препаратов, вида предстоящей анестезии. Схема применения дроперидола определяется конкретной клинической ситуацией. Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25–0,5 мг/кг.
Фармакокинетика
o связывается с белками плазмы на 85-90%;
o метаболизируется печенью, выводится – 75% почками в виде метаболитов, 11% через кишечник.
Фармакодинамика
o вызывает умеренную гипотонию с преходящей тахикардией;
o имеет противоаритмическую активность при эктопических аритмиях.
o в больших дозах способен нарушать термобаланс в организме и вызывать незначительную гипотермию.
Мышечные релаксанты
Мышечные релаксанты – лекарственные вещества, которые могут изменять действие ацетилхолина, связываясь постсинаптическими никотиновыми холинорецепторами. Эти препараты вызывают расслабление скелетных мышц, что позволяет выполнять полостные операции, кроме того, они применяются также для предотвращения спазмов мускулатуры при таких заболеваниях, как столбняк, бешенство, эпилептический статус и некупирующиеся судороги любой этиологии.
Классификация мышечных релаксантов
В зависимости от механизма их действия мышечные релаксанты подразделяют на:
1. деполяризующие:
o сукцинилхолин (листенон, дитилин)
2. недеполяризующие:
o атракуриум (тракриум)
o рокурониум (эсмерон)
o цисатракуриум (нимбекс)
o пипекурониум (ардуан)
o панкурониум (павулон)
В зависимости от длительности нейромышечного блока:
1. короткого действия – 5-7 мин:
o сукцинилхолин;
2. средней длительности – до 40 мин:
o атракуриум (тракриум)
o рокурониум (эсмерон)
o цисатракуриум (нимбекс)
3. длительного действия – более 40 мин:
o пипекурониум (ардуан)
o панкурониум (павулон)
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Деполяризующие миорелаксанты по структуре напоминают ацетилхолин, взаимодействуют с н-холинорецепторами (действуя, как агонисты холинорецепторов) и вызывают деполяризацию двигательной концевой пластинки непосредственно перед развитием нервно-мышечной блокады. Деполяризующие миорелаксанты не разрушаются ацетилхолинэстеразой. Из области нервно – мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента – псевдохолинэстеразы (холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты отсутствуют.
Особенности действия сукцинилхолина.
o Полная нервно – мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек.
o Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому он используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты.
o Вызывает мышечные подергивания. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия).
o Повышает внутриглазное давление (должен использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их надо избегать).
o Является триггером синдрома злокачественной гипертермии.
o Стимулирует н-холинорецепторы парасимпатических и симпатических ганглиев, а также м-холинорецепторы синоатриального узла в сердце, что приводит к брадикардии.
o вызывает гиперкалиемию. При введении сукцинилхолина деполяризация приводит к тому, что из здоровых мышц выделяется калий. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширная травма, некоторые неврологические заболевания и пр.) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни.
o У некоторых больных сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления.
Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов.
Механизм действия связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и ацетилхолином за специфические рецепторы. В результате действия релаксантов на нервно – мышечный синапс его постсинаптическая мембрана теряет способность переходить в состояние деполяризации, и мышечное волокно теряет способность к сокращению. Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты. Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации ацетилхолина, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Недеполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно – мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов – ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Атракурий (тракриум)
Дозировка. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5 мг/кг, ее вводят в течение 30-60 с, поддерживающая – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин. Инфузия в дозе 5-10 мкг/кг /мин– полноценная замена дробного введения.
Побочные эффекты:
o вызывает выброс гистамина;
o возможна артериальная гипотония и тахикардия: побочные эффекты в отношении системы кровообращения возникают редко при условии, что доза препарата не превышает 0,5 мг/кг. Атракурий способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина.
o вероятен бронхоспазм, поэтому атракурий не следует применять при бронхиальной астме. Более того, атракурий может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.
Цисатракурий
Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему.
Рокуроний
Это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитический эффект, чем панкуроний.
Дозировка. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,45-0,6 мг/кг. Для поддержания интраоперационном миорелаксации препарат вводят болюсом в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьируется от 5 до 12 мкг//кг/мин).
Панкуроний (павулон)
Фармакодинамика:
o Артериальная гипертония и тахикардия: Влияние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкуроний следует применять с осторожностью в тех случаях, когда развитие тахикардии является фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия).
o Аритмии: Повышение атриовентрикулярной проводимости и высвобождение катехоламинов увеличивают вероятность желудочковых аритмий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трициклических антидепрессантов и галотана.
o Аллергические реакции: При гиперчувствительности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуронии бромид).
Дозировка. Через 2-3 мин после введения панкурония в дозе 0,08-0,12 мг/кг можно интубировать трахею. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации – 0,04 мг/кг, поддерживающая доза – 0,01мг/кг каждые 20-40 мин.
Пипекуроний (ардуан)
Главное преимущество пипекурония над панкуронием – отсутствие побочного влияния на кровообращение. Пипекуроний не вызывает высвобождения гистамина. Начало и длительность действия у этих препаратов схожи.
Дозировка. Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для интраоперационного поддержания миорелаксации на 20 % ниже, чем у панкурония.