Острый тромбофлебит - заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.
Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).
Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.
Жалобы.
Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.
Острый тромбоз глубоких вен голени клинически характеризуется наличием болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (стояние, ходьба), а также выраженного отека стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени.
Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены характеризуется нарастанием вышеописанной симптоматики. Болевой синдром более выражен, затрудняет ходьбу. Больного беспокоят чувство тяжести и распирания голени.
При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется уже и на бедре. Появляется более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голеней. Развитие тромбоза сопровождается ухудшением общего состояния больного, появляется гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.
Острый распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз характеризуется выраженной клинической картиной. Внезапно появляется быстро нарастающий отек всей конечности, нередко распространяющийся на промежность и ягодицу, боли, синюшная окраска конечности или (реже) бледность ее.
Обследование больного
При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее достоверными симптомами острого тромбоза глубоких вен нижней конечности являются появление боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), а также появление боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Сравнительное измерение окружности голеней и бедер на симметричных участках позволяет выявить степень отечности (увеличение объема) нижней конечности и сделать предположение об уровне венозного тромбоза.
При тромбозе подколенной вены голень становится отечной, пальпаторно мягкие ткани ее напряжены, появляется диффузный цианоз ее кожных покровов. Присоединяется резкая болезненность при пальпации в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в Гунтеров канал.
При подвздошно-бедренном (илиофеморальном) венозном тромбозе наблюдается сглаженность паховой складки и усиление поверхностного венозного рисунка, особенно в верхней трети бедра и паховой области. Также положительны симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области. Мягкие ткани голени напряжены, кожные покровы блестят. Значительно ухудшается общее состояние больных.
Особой формой подвздошно-бедренного распространенного тромбоза является "синяя флегмазия". Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени. Мягкие ткани резко напряжены, кожа приобретает сине-фиолетовую окраску, блестит. Пульсация периферических артерий не определяется, что может привести к развитию венозной гангрены. Прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.
Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.
Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.
Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.
Лечение.
При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).
Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).
При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:
· Иммобилизацию конечности,
· Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
· Противовоспалительные средства,
· Флеботоники,
· Дезагреганты.
Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.
В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.
27. Посттромбофлебитическая болезнь
Под термином посттромбофлебитическая болезнь подразумевают комплекс патологических изменений венозной стенки, клапанного аппарата, затруднения венозного оттока из пораженной конечности, которые возникают после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляются симптомами хронической венозной недостаточности (ХВН).
Классификация посттромбофлебитической болезни учитывает локализацию и формы поражения, степень выраженности ХВН. По локализации различают ПТБ: берцового сегмента; подколенного сегмента; бедренного сегмента, подвздошного сегмента; нижней полой вены. По формам поражения ПТБ может быть: окклюзивным, реканализованным и смешанным. Степени ХВН при ПТБ: О – клинические проявления отсутствуют; I – синдром «тяжелых ног», преходящий отек; II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация липодерматосклероз, экзема; III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
Этиология и патогенез. Патогенетическую основу заболевания представляет венозная гипертензия, возникающая вследствие препятствия свободному оттоку крови при окклюзионно-стенотическом поражении глубоких вен и патологического рефлюкса крови – при их реканализации. В результате разрушения тромботическим процессом клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен возникают патологические вено-венозные сбросы, следствием которых является возникновение гипертензии в надфасциальных тканях. Пропотевание сначала жидкой части крови, а затем и ее форменных элементов, приводит к склерозу, фиброзу и гиперпигментации кожи нижней трети голени. Позже возникают язвы в результате нарушений трофики. Немаловажное значение в повреждении тканей голени играют токсические субстанции, освобождающиеся из активированных и разрушенных лейкоцитов в условиях венозного стаза. Развивающаяся венозная гипертензия и клапанная недостаточность поверхностных вен нередко приводит к развитию вторичного варикозного расширения.
Жалобы. Выраженность клинических симптомов заболевания определяется тяжестью поражения глубоких вен. Наиболее частыми симптомами являются отек, чувство тяжести и боли в пораженной конечности, трофические расстройства кожи голени, расширение поверхностных вен.
Анамнез. Обычно имеются указания на перенесенные в прошлом тромбофлебиты, воспалительные (включая и рожистое) процессы на конечностях, травмы, отеки.
Обследование больного. Обследование проводится в вертикальном положении больного. Обычно выявляются увеличение пораженной конечности в объеме, отечность, гиперпигментация кожи, ее уплотнение и шелушение. В зависимости от формы ПТБ могут выявляться варикозно расширенные подкожные вены, трофические язвы, экземы.
Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТБ принадлежит ультразвуковым тестам – непрерывно-волновой допплерографии и дуплексному ангиосканированию. Последний тест более информативен и позволяет оценить морфофункциональное состояние венозного русла нижних конечностей. Наиболее ценными методиками являются цветовое допплеровское картирование кровотока и энергетическая допплерография. Достаточно широко применяются для диагностики ПТБ радионуклидная и рентгеноконтрастная флебографии.
Лечение. В острой стадии лечение комплексное (см. лечение острого тромбофлебита). В хронической стадии применяются: эластическая компрессия, антикоагулянты непрямого действия, флеботоники, дезагреганты, местное лечение трофических расстройств. При выраженном варикозном расширении поверхностных вен (реканализации и удовлетворительной проходимости глубоких вен) возможна операция флебэктомия (удаление варикозно расширенной поверхностной вены). При выраженной клапанной недостаточности глубоких вен применяются операции, направленные на устранение ретроградного сброса.
Геморрой
Геморрой – это увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделениями крови, воспалением и неприятными ощущениями в области заднего прохода. Геморрой встречается почти у 10% взрослого населения и составляет около 40% заболеваний прямой кишки.
Классификация. Геморрой подразделяют на первичный и вторичный, врожденный и приобретенный, наружный и внутренний. По степени выраженности патологических изменений различают три степени: 1) воспаление геморроидальных узлов с их отеком; 2) воспаление с тромбозом узлов; 3) воспаление, сопровождающееся некрозом узлов. Различают 4 стадии заболевания.
Этиология и патогенез. Факторами риска геморроя являются нарушения опорожнения прямой кишки (запоры, поносы), сидячий образ жизни, беременность, роды и др. В патогенезе заболевания имеют значение как механические факторы, так и гемодинамические особенности (кавернозные тельца состоят из венозных и артериальных сосудов).
Жалобы. Симптомы разнообразны: при неосложненном геморрое – зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, При значительном или длительном кровотечении наблюдаются симптомы анемии. При воспалении и тромбозе жалобы на сильную боль в прямой кишке, повышение температуры тела, отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда нарушение мочеиспускания.
Обследование больного. При осмотре наружные узлы имеют вид складок на широком основании; внутренние - определяются при легком натуживании больного, пальцевом исследовании или при осмотре ректальным зеркалом в виде выбухающих в просвет, покрытых слизистой оболочкой образований синюшного цвета и мягкой консистенции. Наиболее часто внутренние геморроидальные узлы располагаются по циферблату на 3, 7 и 11 часах.
| Стадия | Симптомы | Признаки |
| 1 стадия | Кровотечение, дискомфорт | Геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не пролабируют, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами |
| 2 стадия | + выделения, зуд | Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, но они вправляются самостоятельно |
| 3 стадия | + загрязнение одежды | Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления |
| 4 стадия | + боль | Невправимое выпадение геморроидальных узлов. |
Диагностика.
1. Наружный осмотр – позволяет увидеть наружный геморрой или выпавший внутренний геморроидальный узел,
2. Пальцевое исследование – позволяет обнаружить и точно локализовать внутренний геморроидальный узел (по циферблату),
3. Исследование ректальным зеркалом – позволяет осмотреть прямую кишку на глубину 12-14 см, выявить внутренние геморроидальные узлы и оценить их состояние,
4. Аноскопия – позволяет оценить состояние слизистой оболочки анального канала и геморроидальных узлов,
5. Ректороманоскопия – позволяет осмотреть всю прямую и дистальную часть сигмовидной кишки (на глубину 25-30 см) для исключения других заболеваний прямой кишки, сопровождающихся кровотечением.
Лечение. Консервативное лечение:
1. Местная гигиена,
2. Нормализация функции кишечника и дефекации,
3. Флеботропные средства (детралекс – усиливает тонус вен, благодаря чему обеспечивается постепенное уменьшение расширения сплетения и защитное действие на капиллярное кровообращение, предупреждается последствия артерио-венозных шунтов, уменьшается застойный отек благодаря местному противовоспалительному действию),
4. Неспецифическое лечение часто используется для борьбы с болью и уменьшения воспалительной реакции. К препаратам местного действия относят противовоспалительные (нестероидные), обезболивающие, средства для смазывания и различные флеботропные производные. Они применяются в виде мазей и эмульсий для смазывания заднего прохода и перианальной кожи.
Хирургическое вмешательство при геморрое показано только в 5-10% случаев (в 3 – 4 стадиях заболевания):
1. Склерозирующие методы – в основном используются при хроническом геморрое для прекращения кровотечения. Они могут способствовать расслаблению подвешивающих связок. Склерозирование противопоказано при остром геморрое и при геморроидальном тромбозе.
2. Лигирование внутренних узлов латексной лигатурой может рассматриваться как перевязка ножки геморроидального узла.
3. Иссечение геморроидальных узлов по Миллигану – Моргану..
При геморроидальном тромбозе с обширным отечным компонентом или в случае болей при спазме сфинктера может использоваться новокаиновая блокада – внутритканевая или внутрисфинктерная.
Острый парапроктит
Острый парапроктит – острое воспаление жировой клетчатки, окружающей прямую кишку.
Классификация. По топографо-анатомическому расположению и клиническим проявлениям различают парапроктит подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.
Этиология и патогенез. Частой причиной парапроктита является воспаление анальных желез вследствие проникновения инфекции. В рыхлой клетчатке инфекция быстро прогрессирует и приводит к абсцедированию и интоксикации организма. Прорыв гнойника в просвет кишки или на кожу сопровождается улучшением общего состояния, уменьшением болей, снижением температуры. Вскрытие гнойника в соседние клетчаточные пространства, расплавление стенки прямой кишки усугубляют течение процесса.
Жалобы. Боли в промежности вначале нелокализованные, нарастающие. Нередко боли или чувство дискомфорта появляются только при дефекации. Локализация процесса и формирование гнойника сопровождается нарастанием болей, которые носят пульсирующий характер и могут иррадиировать в бедра, половые органы, нижние отделы живота, могут возникнуть дизурические расстройства, задержка стула.
Анамнез. Продромальный период 1-3 дня, характеризуется снижением работоспособности, расстройством сна, слабостью, головными болями, повышением температуры, ознобом.
Обследование больного. При осмотре и пальцевом исследовании определяется локализация гнойника.
Подкожный парапроктит. Местно в подкожной клетчатке на 2-4 см от анального отверстия, реже под переходной складкой появляется резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним шаровидно приподнята, гиперемирована, напряжена, складчатость сглажена. Деформируется форма заднего прохода и иногда отмечается недержание газов, подтекание слизи. В центре инфильтрата иногда выявляется флюктуация. В зависимости от расположения гнойника клинические проявления его могут быть разными.
Подслизистый парапроктит. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется округлое с четкими контурами тестоватое неподвижное болезненное образование, расположенное под слизистой оболочкой и пролабирующее в просвет кишки.
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Припухлость и инфильтрация тканей ягодичной области на соответствующей стороне. Кожа в области воспаления напряжена, слегка гиперемирована, при пальпации отмечается пастозность и глубокая инфильтрация тканей без выраженной болезненности. Флюктуация и резкая болезненность возникают при прорыве гнойника на кожу. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются уплотнение ее стенки выше заднепроходного канала и сглаженность складок. Через неделю от начала заболевания инфильтрат выбухает в просвет кишки, оттесняя ее стенку, и имеет довольно четкие границы. В дальнейшем при увеличении выпячивания границы инфильтрата становятся расплывчатыми, в центре наступает размягчение, пальпация при этом резко болезненна.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит – редко встречающаяся форма заболевания с тяжелым клиническим течением. Местные проявления заболевания отсутствуют в течение 1-3 недель. Может вызвать напряжение мышц, боли в нижних отделах живота и даже симптомы раздражения брюшины. При пальцевом исследовании прямой кишки высоко можно обнаружить болезненный инфильтрат, выпячивающийся в просвет кишки, чаще в области передней стенки; верхняя граница его не достигается. При абсцедировании инфильтрат увеличивается, размягчается, давая флюктуацию, и суживает просвет кишки, что затрудняет пассаж кишечного содержимого.
Диагностика. При остром парапроктите с первых дней определяется умеренный лейкоцитоз, а в дальнейшем увеличение СОЭ до 50 мм/ч.
При ректороманоскопии: слизистая оболочка в зоне инфильтрата гиперемирована, выбухает в просвет, сосудистый рисунок усилен, складки сглажены, легко кровоточат. Нередко в центре инфильтрата определяется размягчение.
При пельвиоректальном и ишиоректальном парапроктите может применяться
УЗИ таза, которое позволяет выявить полости абсцедирования.
Лечение. Лечение острого парапроктита только хирургическое и проводится в условиях стационара. Производят вскрытие, дренирование гнойника и ликвидацию ворот инфекции. Параллельно назначают антибактериальные, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства, щадящую диету.
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит – хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки, сопровождающееся наличием одного или нескольких свищей в окружности заднего прохода. Свищ представляет собой трубчатый канал, расположенный в жировой клетчатке аноректальной зоны и сообщающийся с просветом прямой кишки.
Классификация. По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полные и неполные; по отношению к коже – наружные и внутренние. В зависимости от того, через какие ткани проходят свищи, их делят на подкожные, подслизистые, ишиоректальные и пельвиоректальные. По отношению к сфинктеру – внутрисфинктерные, чрессфинктерные и внесфинктерные. Свищи могут быть простые и сложные (извитые, ветвистые, подковообразные и т.д.).
Жалобы. Основным признаком болезни являются постоянные слизисто-гнойные выделения из свища, ведущие к раздражению и мацерации кожи. При полном свище выделяются частички кала и газы. При закрытии свищевого отверстия развиваются все признаки острого воспаления.
Обследование больного. Пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцовых изменений по ходу свища и в какой-то степени его расположение. При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктеров (снижен при чрессфинктерном свище), наличие инфильтратов, рубцовых шнуровидных образований в параректальной клетчатке и в стенке кишки. Истончение и втяжение слизистой, ограничение ее подвижности, болезненность, ощущаемая пальцем рубцовая площадка являются косвенными признаками расположения внутреннего отверстия свища.
Диагностика.
1. Введение зонда в свищ позволяет выявить внутреннее отверстие, направление, протяженность, отношение свища к сфинктеру.
2. При осмотре кишки с помощью ректального зеркала можно увидеть внутреннее отверстие свища по выделению капли гноя при надавливании на свищ, введении пуговчатого зонда или метиленовой сини.
3. Ректороманоскопия выполняется для выявления глубоких свищей при пельвиоректальных и ишиоректальных парапроктитах.
4. Фистулография позволяет получить информацию о расположении свища, его сложности, объеме, наличии полостей и затеков.
Лечение.
Наличие полного свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета при неполных внутренних свищах является показанием к хирургическому лечению. При выборе вида операции нужно учитывать отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке и выраженность рубцового процесса в стенке кишки и по ходу свища. При внутрисфинктерных свищах выполняется операция Габриэля – пуговчатым зондом проходят через полость свища в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой. При внесфинктерных ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитах, чтобы не повредить наружный сфинктер, производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют.
31. Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором стенка прямой кишки в разной степени пролабирует (выворачивается) через задний проход наружу.
Классификация.
По анатомической классификации выделяют 4 формы заболевания:
1. Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;
2. Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3. Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (prolapsus recti);
4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
По клинической классификации выделяют 3 стадии течения заболевания:
1. Первая стадия – кишка выпадает только во время дефекации, после чего она самостоятельно вправляется.
2. Вторая стадия – кишка выпадает при физической нагрузке, и больной вынужден вправлять ее рукой, так как самостоятельно она уже не вправляется.
3. Третья стадия – кишка выпадает при незначительной физической нагрузке, вставании, ходьбе, а после вправления ее рукой вскоре выпадает вновь.
Этиология и патогенез.
К выпадению прямой кишки предрасполагают повышение внутрибрюшного давления, травмы с повреждением связочного аппарата прямой кишки, анатомо-функциональные особенности.
Жалобы. Больных беспокоит выхождение из заднего прохода стенки прямой кишки во время акта дефекации, при натуживании, а иногда и при незначительной физической нагрузке.
Обследование больного. Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании больного в положении на корточках. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, характерным признаком при выпадении слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Зубчатая линия слизистой указывает на выпадение стенок анального канала. Проводят пальпацию выпавшего конгломерата. Осмотр дополняют пальцевым обследованием прямой кишки.
Диагностика.
1. Ректороманоскопия,
2. Проктография,
3. Рентгенография костей крестца и копчика.
Лечение.
Лечение выпадения прямой кишки у взрослых только хирургическое. Наиболее эффективна операция ректопексия по Кюммелю – Зеренину. При этой операции повернутую на 180° прямую кишку подшивают к надкостнице крестца. При выраженной недостаточности анального сфинктера и мышц тазового дна ректопексию дополняют сфинктеролеваторопластикой.