Лекция №21
Классификация:
1. Недостаточность митрального клапана
2. Митральный стеноз
3. Митральный порок с преобладанием недостаточности
4. Митральный порок с преобладанием стеноза
5. Митральный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза
Этиология:
· Ревматический эндокардит почти в 100% случаев дает поражение митрального клапана
· Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин в 84% случаев, чаще после латентного течения ревматизма.
Патогенез, изменение гемодинамики:
· У человека площадь левого а/в отверстия в норме 4-6см2. Уменьшение отверстия более чем на половину вызывает заметные гемодинамические изменения. Если площадь составляет 1-1.5см2 – возникают выраженные гемодинамические поражения.
Гемодинамика
Сужение митрального отверстия служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек. Для нормального кровенаполнения левого желудочка включаются следующие механизмы – это повышение давления в полости предсердия (в норме 5-7 мм.рт.ст) до 25 мм.рт.ст. Развивается гипертрофия левого предсердия и удлинение систолы левого предсердия.
В дальнейшем прогрессирующее уменьшение площади отверстия ведет к еще большему росту давления и приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах. Вследствие этого возрастает давление в легочной артерии – давление в ней может превышать 60 мм.рт.ст. раздражение барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол – рефлекс Китаева.
Рефлекс Китаева является защитным механизмом против отека легкого. В дальнейшем формируется артериосклероз в системе легочной артерии – это второй барьер на пути кровотока. Как следствие возрастает давление в правых отделах, и развивается гипертрофия гиперфункция правого желудочка.
При декомпенсации развивается застой крови по большому кругу.
Жалобы.
Длительно могут отсутствовать. При повышении давления в малом круге возникает одышка при выраженной физической нагрузке. При резком подъеме давления в капиллярах малого круга возможны приступы сердечной астмы и отека легких. Тогда появляется кашель сухой или с серозно-пенистой мокротой, возможно кровохарканье.
Может быть слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, реже встречаются боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, иногда стенокардические боли.
Осмотр.
Акроцианоз щек, мочек ушей, носа, губ.
Осмотр области сердца.
Сердечный горб в области нижней трети грудины связан с гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Пальпация.
Определяется сердечный толчок. На верхушке сердца диастолиечское дрожание (положительный симптом кошачьего мурлыканья). Усиленная пульсация во 2 межреберье у левого края грудины (симптом двух молоточков).
Перкуссия сердца.
В начальном периоде изменений нет. В период декомпенсации смещение границы вверх до 2 межреберья (за счет увеличения левого предсердия) и вправо (тоже за счет увеличения правых отделов сердца).
Аускультация.
Усиленный хлопающий 1 тон на верхушке. после второго тона на верхушке выслушивается дополнительный 3 тон – щелчок открытия митрального клапана. Дают трехчленный ритм перепела. Во 2 межреберье слева от грудины – акцент второго тона, часто с сочетанием раздвоения второго тона.
Выслушивается: диастолический шум после тона открытия митрального клапана. Этот шум убывающий, по тембру звучания низкий и грохочущий. Выслушивается в области верхушки, не имеет зон проведения. Лучше выслушивается на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха. Пресистолический шум возникает в коне диастолы за счет активной систолы предсердий. При мерцательной аритмии этот шум исчезает. Этот шум короткий, грубый, скребущий. Заканчивается хлопающим первым тоном.
Пульс несколько меньше, чем в норме наполнения. Часто развивается мерцательная аритмия и часто развивается несинхронный пульс. Имеется тенденция к снижению систолического АД.
Рентгенография.
Талия сердца сглажена. Выбухание третьей дуги левого контура сердца. В первой косой или левой боковой проекции выявляется увеличение левого предсердия, которое смешает контрастированный пищевод влево и назад. Отклонение по дуге малого радиуса не более 6см.
ЭКГ.
Признаки гипретрофии левого предсердия – зубец Р двугорбый в отведениях I, аVL, V4-6.
Признаки гипретрофии правого желудочка – отклонение электрической оси вправо, в сочетании смещения интервала S-T и изменением зубца Е в отведениях aVR, III-стандартное, V1 и V2, а в левых отделах зубца S.
ЭХОКГ
Однонаправленное движение створок митрального клапан вперед. Уменьшение амплитуды движения передней створки. Расширение правого желудочка. Фиброз и кальциноз створок митрального клапана.
Недостаточность митрального клапана
Вследствие нарушение слаженного функционирования митрального комплекса (фиброзное кольцо, хорды, папиллярные мышцы) при неизмененных створках клапана – развивается недостаточность.
В изолированном виде недостаточность встречается редко. В 5% случаев, в остальных случаях со стенозом.
Этиология.
Ревматизм до 75% случаев этого порока, реже атеросклероз, затяжной септический эндокардит, склеродермия, дерматомиозит.
Гемодинамика.
Неполное смыкание створок митрального клапана обуславливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков (регургитация). Это приводит накоплению больших, чем в норме, объему крови в левом предсердии. В период следующей диастолы количество крови поступает больше нормы. Это приводит к его дилатации и гипертрофии (чем больше растяжение, тем больше сокращение – закон Франка-Старлинга).
Левое предсердие испытывает нагрузку объемом, что также приводит к гипертрофии. При декомпенсации увеличивается давление в полости левого предсердия и ретроградно в легочных венах. Развивается пассивная венозно-легочная гипертензия. В тяжелых случаях это приводит к активации рефлекса Китаева и повышению нагрузки на правые отделы.
Жалобы.
Одышка при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге возможны приступы сердечной астмы и одышка в покое, которые клинически проявляются сухим кашлем или мокротой серозной или серозно-кровянистой. Боли в области сердца, чаще ноющие, давящие, колющие.
Общий осмотр.
Внешний вид чаще без особенностей. При нарастании застойных явлений в малом круге – акроцианоз вплоть до facies mitralis.
Осмотр сердечной области.
Возможен сердечный горб, верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от левой подключичной линии. Сердечная пульсация и эпигастральная.
Пальпация.
Усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализованный в 5 межреберье кнаружи от левой срединоключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральный.
Перкуссия.
Увеличение границ относительной тупости вверх, за счет левого предсердия, и влево, за счет левого желудочка.
Аускультация.
I тон ослаблен или полностью отсутствует. Акцент II тона на легочной артерии, раздвоение II тона. Систолический шум на верхушке.
Тембр шума – мягкий, дующий, реже грубый. Выслушивается лучше на верхушке, усиливается при аускультации больного на левом боку, при задержке дыхания в фазе выдоха. Проводится в левую аксиллярную область а также вдоль левого края грудины III-IV межреберье.
Систолический шум продолжительный, может занимать всю систолу (пансистолический). Пульс и АД чаще не меняются.
Рентгенография.
В передне-задней проекции закругление 4 дуги на левом контуре сердца, выбухание 3 дуги левого контура. Увеличение левого предсердия, особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где левое предсердие смещает контрастированный пищевод по дуги большого радиуса более 6см. Из-за резкого увеличения левого предсердия и атрофических изменений клетчатки средостения пищевод приобретает чрезмерную подвижность. Это – соскальзывание пищевода с левого предсердия.
ЭКГ
В более выраженных случаях признаки гипретрофии левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. В отведениях V5-V6 – увеличение зубца F, V1-V2- увеличение зубца S, V5-V6 – изменение конечной части желудочкового комплекса, смещение сегмента ST вниз. Зубец Т сниженный, сглаженный, 2хфазный, в более тяжелых случаях отрицательный.
ЭХО-КГ
Дискордантность хорд передней и задней створки. Увеличение скорости движения передней створки, увеличение максимального размера левого предсердия, и диастолического размера левого желудочка.
Допплер ЭХО-КГ – турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия.