У больных хронической
Исполнитель: врач-терапевт
МУ «Натальинская районная больница»
Гимранов Виль Абдуллович
Руководители: профессор В.П. Дитятев
д.м.н. А.И.Коряков
Екатеринбург
2009г.
Содержание стр.
Введение (внезапная сердечная смерть и ее причины) 1
Современное лечение ХСН 2
Применение ИАПФ и ВАВ 3
Применение ИКД и ЭКС 5
Зависимость профилактики ВСС от степени ХСН 7
ЛИТЕРАТУРА
1.Вестник аритмологии № 47 2007 год.
2.Вестник аритмологии № 48 2007год.
3. Вестник аритмологии № 49 2007год.
4.Журнал Сердечная недостаточность, том 7 №1, 2006 год.
5. Журнал Сердечная недостаточность, том 7 №2, 2006 год.
6.Журнал «Кардиология» 2004 год.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это естественная смерть, вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течении часа после манифестации острых симптомов.
О предшествующем заболевании сердца могло быть известно или неизвестно, но время и вид смерти являются неожиданными. Термин «сердечная» ограничивает только те случаи внезапной смерти, которые обусловлены сердечными заболеваниями, а ограничения по времени дает максимум вероятности аритмического механизма остановки кровообращения, насколько известно, что при продолжительности терминальных состояний до 1 часа, аритмическая смерть регистрируется до 90 % случаев (1)
Основной нозологической причиной ВВС является ИБС (80%), причем 65 % связаны с остро возникшими нарушениями коронарного кровообращения, 10 % занимает делятационная кардиомиопатия и около 10 % другие заболевания сердца.
Непосредственным механизмом остановки кровообращения являются нарушения ритма сердца, среди которых до 90 % составляют жулудочковые тахиаритмии. Оставшиеся 10 % приходятся на электромеханическую диссоциацию и брадиаритмии (1).
|
|
ВСС играет лидирующую роль среди всех причин смерти, обусловленной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Хроническая СН – это комплекс причин и множество клинических проявлений.
-2-
Хроническая СН проявляется несколькими основными симптомокомплексами, среди которых можно выделить:
- дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) (систолическую или диастолическую),
- снижение толерантности к выполняемым физическим нагрузкам,
- застойный (отечный) синдром,
- желудочковые нарушения ритма сердца.
Таким образом, нарушения ритма сердца являются одним из наиболее характерных появлений течения ХСН (5)
У подавляющего числа пациентов с ХСН, как и коронарной патологией, так и с дилятационой кардиомиопатией (ДКМП) выявляются желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) высокой градации – IV и выше, т.е. парные (ЭС) и пробежки желудочковой тахикардии.
Современное лечение ХСН предполагает применение пяти классов лекарственных средств:
- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (и АПФ),
B- адренеблокаторы (БАБ), диуретики, сердечные гликозиды и антогонисты альдостерона.
По оценкам многих исследований надо критически оценивать их влияние на ЖНСР и риск ВСС.
Применение целого ряда антиаритмических препаратов у пациентов с ХСН может оказаться невозможным, в связи с негативным влиянием на функцию сердца и неблагоприятным сочетанием с другими препаратами для лечения ХСН, а также, непосредственный антиаритмический эффект далеко не всегда эквивалентен антифибрилляторному действию, т.е. даже формальное устранение числа ЖНРС не всегда реально предотвращает риск ВСС.
|
|
- 3 -
По мнению большинства исследователей практикующих кардиологов, применяемые основные средства лечения ХСН активные диуретики и сердечные гликозиды могут оказывать неспецифические противоаритмические действия и даже усугублять имеющиеся ЖНРС, а значит провоцировать риск ВСС. Применение иАПФ и антогонистов альдестерона может оказывать неспецифическое антиаритмическое действие за счет нормализации профиля и электролитного баланса. И лишь БАБ, относящиеся ко II классу антиаритмических средств, способны уменьшить риск ВСС. Причем не всегда выраженность собственно антиаритмического средства, а в большей степени профилактическая антифибрилляторная активность определяли положительные эффекты БАБ (4).
Назначения аспирина ассоциировалась с достоверным снижением общей, но не ВСС. Применение длительно действующих нитратов, напротив, повышало риск, как общей, так и внезапность смертности. При применении БАБ (амнодорон) и антиритмических препаратов (АА) риск ВСС снижалась на 30%.
Таким образом БАБ останется основной группой препаратов снижения риска ВСС при ХСН и постинфарктной дисфункции Л.Ж. (5). И з этой группы препаратов может быть использование соталола -препарата, объединяющего, как известно, свойства БАБ и антиаритмитика Ш класса, а также относительно новых представителей дофитилида и азимилида. Важнейшим минусом соталола является способность к возбуждению проаритмической активности, в частности желудочковой тахикардии с меняющимся интервалом. Такое осложнение свойственно всем антиаритмическим препаратам Ш класса,
|
|
- 4 -
удлиняющим интервал QT. для соталола частота подобных осложнений возрастает параллельно с увеличением дозы. Чем меньше используемая доза - тем большой «вклад» имеет B блокирующая составляющая действия соталола и тем мене вероятно развитие фатальных аритмий. (5)
Кроме того соталол, как и другие БАБ, способен увеличивать толерантность к физическим нагрузкам и улучшает гемодинамические показатели, восстанавливать вариабельность сердечного ритма у больных с ХСН.
В настоящее время в развитых странах мира до 80 – 90% больных ИБС принимают гиполипидемические препараты. наиболее популярными из них являются статины. Есть данные нескольких крупных исследований. которые однозначно свидетельствуют о снижении смертности на фоне терапии этими лекарствами. Кроме того, описано множество дополнительных эффектов статинов, которые могут использоваться самостоятельно. При этом статины оказывают антиангинальный и цитопротективный эффект. (3)
Имеются сведения об их эффективном применении при предсердных и желудочковых аритмиях, гипертрофической и делетационной КМП, ревматоидном артрите, остеопорозе, желчекаменной болезни, сахарном диабете, поражением периферических артерий эндотелиональной дисфункции, деменции и синдром Альцгеймера, а также для предупреждения послеоперационных тромбозов. (3)
Несмотря на увеличивающиеся показатели выживаемости. достигаемые с помощью новых фармацевтических средств, смертность у больных с ХСН составляет 50%. Причем в большинстве случаев своем летальные исходы наступают внезапно и непредсказуемо. (3)
- 5-
Распространенность синдрома ВСС и малая вероятность выживания. особенно среди людей трудоспособного возраста заставили искать новые подходы для разработки оптимальных диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий. что привело к созданию различных современных технологий, и в первую очередь, клиническому применению имплантируемых кардиовертов – дифибриляторов (ИКД) для лечения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и профилактики ВСС (1).
Развитие проблемы лечения аритмии сердца посредством имплантируемых приборов, поставило вопрос о необходимости нанесения электрического разряда с устройством для устранения жизнеугрожающих аритмических эпизодов, однако создание подобного имплантируемого устройства было связано с большими техническими сложностями.
Впервые в феврале 1980 в США докторами (М.Mover, M. Mirodski.), был имплантирован дефибриллятор женщине, страдающей параксизмами ЖТ. Первая операция по имплантации ИКД в России бала выполнена в 1990 году академиком Л.А. Бокерия.
Дальнейшая минитюризация приборов позволила выполнять их имплантантами в пекторальную позицию с использованием трансвенозного доступа для проведения эндокардиольных электродов. такие приборы относят к четвертому поколению. Практически одновременно разработаны двухкамерные ИКД. Необходимость их клинического применения была продиктована, прежде всего, потребностью в физиологической двухкамерной стимуляции, т.к. совместное использование ИКД и электрокардиостимулятора (ЭКС) у одного больного не только технически неудобно и опасно с точки зрения правильной детенции ФМ дефибрилляторы при наличии
-6-
дополнительных электрических потенциалов. Кроме того детенция предсердного ритма позволяет прибору с большей достоверностью отличать желудочковые от нежелудочковых аритмий, и тем самым избавляет пациента от немотивированных разрезов.
Таким образом, на сегодняшний день, в клинике используются ИКД IV и V поколений (1).
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - это стимуляция правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет коррегировать внутрисердечное проведение с целью устранения механической диссинхронии сердца. В итоге возрастает производительность сердца и снижается выраженность ХСН. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами. Два из них – это обычные стимулирующие электроды, традиционно расположенные в правом предсердии и ПЖ. Третий электрод предназначен для стимуляции ЛЖ;
СРТ по ряду показателей достоверно улучшает функцию ЛЖ, достоверно улучшает качество жизни и ФК ХСН.
Таким образом сердечная ресинхронизирующая терапия посредством предсердно двухжелудочковой стимуляции является методом лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относительно насосной функции сердца, продолжительность жизни пациентов, количество госпитализаций и качество жизни. Применение устройств СРТ –Д, сочетающих в себе функции бивентрикулярного кардиостимулятора и кардиовертера-дефибрилятора является более обоснованным и перспективным, чем устройство только для СРТ, прежде
- 7 -
всего, в плане увеличения продолжительности жизни и снижения риска госпитализаций у больных с ХСН (2).
Особенно высока эффективность применения ИКД и СРТ у больных с умеренной ХСН (IIФН), при которой риск ВВС снижается на 46% (5). При нарастании ФН ХСН влияние ИКД на риск смерти снижается, а при снижении ФВ возрастает кроме того, и негативное влияние антиритмической терапии амлодороном также проявляются в максимальной степени у наиболее тяжело декомпенсированных пациентов с Ш ФН ХСС. Таким образом, чем тяжелее степень декомпенсации, тем труднее рассчитывать на успех профилактики внезапной смерти любым способом, в том числе и постановкой ИКД и СРТ.
Еще один момент может быть связан с сопутствующей патологией, в частности, наличием сахарного диабета 2 типа. У больных с ХСН и нормальной толерантностью к глюкозе постановка ИКД ассоцировалась со снижением риска смерти на 32Х, а при присоединении сахарного диабета 2-го типа этот эффект пропадал. Возможно это связано с увеличением осложнений самого хирургического вмешательства и постановки внутрисердечных электродов.
таким образом, вопрос о целесообразности профилактического использования ИКД с целью предотвращения риска ВСС у больных с ХСН как ишемической, так и неишемической этиологии из области теоритической переходит в сугубо практическую. Кроме того результаты многочисленных исследований убедительно подтвердили мысль о том, что постановка ИКД должна реанимироваться лишь как один, из элементов комплексного лечения декомпенсированных больных. Таким образом, при своей привлекательности использования имплантируемого дефибриллятора в качестве профилактики внезапной смерти
- 8 -
больных с ХСН, это ни в коем случае не замена медикаментозного лечения (особенно БАБ).
Как результаты клинических исследований, так и результаты экономического анализа подтверждают обоснованность применения ИКД в первичной профилактике ВСС, поскольку данные приборы существенно увеличивают продолжительность жизни пациентов активного, трудоспособного возраста, клинические исследования не только доказали эффективность ИКД в лечении жизнеугрожающих аритмий критерии отбора в группу высокого риска ВВС. Сравнение лекарственной профилактики ВСЕ, в частности, использования амнодорона, с ИКД показало преимущество последнего. Сегодня ИКД являются безальтернативным средством профилактики ВВС, а необходимость применения лекарственной терапии, остается такой же актуальной, вне зависимости от того, полезен ли ИКД больному или нет.
ИКД совместно с оптимизированной медикаментозной терапией значительно и статистически достоверно улучшают выживаемость пациентов по сравнению с изолированной оптимизированной медикаментозной терапией у пациентов с клинически значимой достойной СМ.