Лекция №9.
В настоящее время заболеваемость БА растет, особенно у детей 10-15%. 4-10% взрослого населения страдает данным заболеванием. Нередко БА диагностируется неправильно, поздно. У 3 из 5 больных в России БА диагностируется на поздних стадиях.
Роль отечественных ученых в изучении БА:
1) проф. Адо и Булатов в 1969 г.выделили 2 формы БА: атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую БА
2) проф. Г.Б.Федосеев (Петербург) создал классификацию БА, которой мы долго пользовались.
3) Диагностические критерии БА сформулировали в США, штат Мериленд, институт сердца, легких и крови: «Доклад о международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения бронхиальной астмы».
-Карманные путеводители для врачей
-Глобальная стратегия БА – GINA (global initiation for asthma) на принципе доказательной медицины.
Астма – удушье.
Диагноз БА ставим, если у больного есть приступы удушья с определенными признаками или экспираторная одышка, периодически возникающая.
Основные положения:
- В основе развития БА лежит персистирующее (упорно текущее) воспаление в дыхательных путях.
- Вследствие этого воспаления возникает гиперреактивность бронхов (сверхчувствительность бронхов) к раздражителям и
- Бронхообструкция (сужение просвета бронхов)
- В этом иммунологическом воспалении участвуют тучные клетки и эозинофилы, которые выделяют БАВ, действующие на слизистую бронха или непосредственно или через иммунную систему, и поддерживают это воспаление.
- БА возникает у лиц, имеющих генетическую предрасположенность. Обструкция при БА может быть различной степени выраженности: до удушья или экспираторной одышки; может быть обратимой (проходит самостоятельно при легкой обструкции или под действием лекарственных средств).
Особенности воспаления при БА.
- Хроническое вспаление с фазами обострения и ремиссии
- Воспаление персистирующее, т.е. существует постоянно, в т.ч. и в фазе ремиссии (менее выражено)
- Воспаление не связано с бактериальной инфекцией, поэтому назначение антибиотиков нецелесообразно и может само усилить воспалительный компонент.
- Медиаторы, выделяемые тучными клетками, эозинофилами, лимфоцитами:
-гистамин
-тромбоцит активирующий фактор
-простогландины
-лейкотриены – наиболее сильный медиатор. Это жирные кислоты, образующиеся при распаде фосфолипидов клеточных мембран из арахидоновой кислоты. Впервые были выделены из лейкоцитов. Вызывают спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой, увеличение продукции слизи, выделение других медиаторов.
Причины развития БА.
1) Генетическая предрасположенность – наследственная атопия (атопия – странность), т.е. имеется гиперпродукция Ig E, который участвует в реализации атопической реакции. Признаки последствий атопии:
- аллергический ринит
-пищевая аллергия
-нейродермия, дерматит
У 30% лиц с последствиями атопии развивается БА
2) Недоношенные дети с малым весом
3) Искусственное вскармливание
4) Частые ОРЗ – ранний контакт с вирусной инфекцией
5) Аэрополлютанты, в т.ч. пассивное и активное курение.
6) Пол и возраст. В детском возрасте чаще болеют мальчики (более узкий просвет дыхательных путей, повышенный тонус бронхиального дерева, возможно, более высокий уровень Ig E). После 10 лет различие между мальчиками и девочками по частоте БА исчезает (отношение просвета бронхов к их длине выравнивается у мальчиков и девочек, т.к. в пубертатном периоде у мальчиков изменяются размеры грудной клетки, а у девочек – нет). В пубертате и в дальнейшем – БА чаще встречается у девочек и женщин. Для реализации этой предрасположенности и факторов риска и возникновения заболевания должны подействовать специальные факторы – индукторы: эндогенные и экзогенные.
Наиболее распространенные экзогенные индукторы:
1. 1). домашняя пыль. В 1960 г. определили, что в состав пыли входят различные элементы, в т.ч. клещ. Клещ домашней пыли находится в матрасе до 2 млн., в коврах, постельных принадлежностях, в мягкой мебели, в изделиях из плотной ткани. Они сосуществуют с человеком, питаются выделениями человека (слущенным эпителием), воду берут из воздуха. Оптимальная среда для их существования 85% влажности. Наиболее токсичны протеины фекалий клеща и другие его выделения. Гибнут клещи при сухом, чистом воздухе. Поэтому издавна легочные клиники, санатории строили в гористой местности.
2). аллергены тараканов. 10-12% американцев имеют аллергию к АГ или продуктам распада тараканов.
3). плесневые грибки и др.- во влажных помещениях (ванны)
2. Шерсть, перхоть, слущенный эпидермис домашних животных. Особенно часто вызывают аллергию кошки (они вылизывают себя, стряхивают слюну, и все аллергены оказываются в воздухе).
3. Пыльца растений и цветов (береза, ольха, клен, лещина, тополь, липа, граб, крапива, щавель)
4. Профессиональные факторы.
5. Лекарственные средства (тоже могут запускать аллергические процессы).
Эндогенные индукторы:
- Дисгормональные нарушения:
-надпочечниковая дисфункция
-климакс
- Повышение тонуса n.vagus.
- Снижение Т-супрессоров – клеток, контролирующих иммунную систему и ее функцию.
Таким образом, индукторы (эндо - и экзоаллергены) запускают иммунный воспалительный процесс в бронхах. Для возникновения приступов удушья нужно действие триггеров (спусковой крючок). Т.е., триггеры – факторы, провоцирующие приступ БА, усиливающие воспаление, вызывающие бронхообструкцию. У каждого больного свой набор триггеров:
-домашняя пыль
-аэрополлютанты
-пищевые продукты (в т.ч. консерванты, красители и т.п.), например, апельсины, клубника.
-лекарственные препараты, например, аспирин.
-ОРВИ (вирус - триггерный фактор)
-метеофакторы (температура, влажность, скорость ветра)
-эмоциональное напряжение и стрессы.
В основе приступа удушья при БА лежит бронхообструкция.
Компоненты бронхообструкции:
· Спазм гладкой мускулатуры (может относительно быстро купироваться)
· Отек слизистой оболочки (медленно нарастает, медленно убывает)
· Формирование слизистых пробок в просвете бронхов
· Необратимый компонент - при отсутствии лечения - структурные (склеротические) изменения стенки бронхов, т.е. ремоделирование стенки бронхов.
Клинические симптомы:
Приступ удушья с затруднением вдоха. У больных с более легким течением заболевания есть эквивалент удушья – приступообразная экспираторная одышка (дыхательный дискомфорт, «тяжело дышать», затрудненное дыхание)
Приступы развиваются, как правило, ночью:
-повышается активность n.vagus.
-контакт с подушкой и домашней пылью
-снижение мукоцилиарного клиренса (работы ресничек).
В результате всего вышеперечисленного усиливается воспаление.
Больные просыпаются в 4 часа утра от приступа удушья и кашля (как от будильника). Приступ может развиться внезапно при контакте с аллергеном и постепенно, после предвестников: заложенность в груди, сухой мучительный кашель. Больные занимают вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом. Удушье сопровождается свистящими дистанционными хрипами, слышными на расстоянии.
Необходимо считать частоту приступов удушья в течение дня, недели для определения степени тяжести и контроля за динамикой и эффективностью лечения.
При приступе - больной тянется к ингалятору – это самый эффективный способ купирования спазма, т.к. лекарственное вещество поступает непосредственно в дыхательные пути:
-беротек
-сальбутомол
-вентолин
Необходимо обучить больного правильно пользоваться ингалятором. При введении ингаляционного бронхолитика приступ при нетяжелом обострении купируется быстро; при более тяжелых приступах необходимо несколько ингаляций. Если все-таки приступ БА не купируется необходимо вызвать скорую помощь или госпитализировать больного (введение др. групп препаратов)
Клиническая картина.
Жалобы
- приступы удушья различной продолжительности, вплоть до развития астматического статуса.
Астматический статус - особо тяжелая форма течения БА, когда астматический приступ не купируется в течение 12 часов и более.
- эквиваленты удушья: приступообразная экспираторная одышка, приступообразный кашель.
Тяжесть течения БА.
На основании частоты приступов удушья – оцениваем тяжесть БА:
1) легкое эпизодическое течение:
-приступы удушья ≤1раза/неделю
-ночные приступы≤2 раз/месяц
2) легкое персистирующее течение:
-приступы удушья ≤1 раза/день, но≥1 раза/неделю
- 1 раз/неделю ≤ночные приступы≤ 2 раз/месяц
3)средней степени тяжести:
-приступы удушья – ежедневно
- ночные приступы – еженедельно
4) тяжелая степень течения
-приступы удушья несколько раз в день
-ночные приступы возникают каждую ночь.
| характеристики | Контролируемая БА(все нижеперечисленное) | Частично контрол.БА (любое проявление в течение любой недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю) | ≥2 эпизодов в неделю | Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Отсутствуют | Любые | |
| Ночные симптомы/пробуждения | Отсутствуют | Любые | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсут (или≤2 эпизодов в неделю) | ≥2 эпизодов в неделю | |
| Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | ≤80 % от должного значения ли от наилучшего для данного пациента показателя | |
| обострения | Отсутствуют | 1 или более в год | 1 в течение любой недели |
Изменения при БА обратимые!
Приступы удушья купируются при использовании ингаляционных β2-агонистов. Необходимо уточнить сколько раз в день больной пользуется ингалятором – при обострении частота ингаляций увеличевается.
При тяжелой БА часть больных пользуется ингаляторными препаратами (но они тоже могут вызвать неблагоприятные последствия для больного. Этими препаратами нельзя пользоваться чаще 8 раз в сутки).
Кашель как эквивалент удушья:
-при контакте с аллергеном
-в ночное время
-непродуктивный или с вязкой стеклообразной мокротой (особенно выделяется после купирования приступа удушья ингаляционным препаратом).
Объективный статус.
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, но чаще средней тяжести, тяжелое или очень тяжелое.
Больные занимают вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом (ни один больной не может лежать).
Кожные покровы имеют цианотичный оттенок, т.к. приступы удушья провоцируют дыхательную недостаточность. Кожа при приступе покрывается холодным потом.
В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (шейные и межреберные мышцы напряжены). Грудная клетка в положении вдоха – инспираторное положение, на выдохе плохо спадается. При частых приступах удушья и присоединении эмфиземы – бочкообразная грудная клетка.
При пальпации, если нет эмфиземы – голосовое дрожание не изменено. При наличии эмфиземы – равномерное ослабление голосового дрожания.
Перкуторно выслушивается коробочный звук, ограничение подвижности нижнего края легких, расширены границы.
Аускультативно:
-жесткое дыхание (усилен вдох и особенно выдох за счет ламинарности воздушных потоков)
-сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе, которые могут быть слышны даже на расстоянии.
Клиника обычно яркая, но иногда диагностика сложна (особенно если есть эквиваленты удушья – кашель)
Дополнительные методы исследования.
- ФВД
1) ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1ую секунду. В норме ОФВ1≥80% от должного
2) Бронходилятационные пробы.
ОФВ1 до введения бронходилататора (сальбутомол) и через 15 минут после его вдыхания.
Увеличение ОФВ1 на 15% и более, говорит об (обратимой) бронхообструкции характерной для БА.
3) Проба Тиффно:
В норме: ОФВ/ЖЕЛ ≥ 75% от должного
4) ПОС выдоха с использованием пикфлуометрии:
-показатели снижаются
-появляется большая разница между утренними и вечерними величинами.
5) Пневмотахометрия. Мощность вдоха и выдоха снижается. Исследование ФВД проводится только после купирования приступа удушья.
2. Лабораторные методы исследования.
1) Общий анализ мокроты.
Мокрота вязкая, стекловидная, липкая.
Триада: БА аллергическое заболевание, следовательно, в мокроте:
А) эозинофилы
Б) кристаллы Шарко-Лейдена (прозрачные геометрические образования) – ядра разрушенных эозинофилов (подвергшихся апоптозу)
В) Спирали Куршмана – слепки мелких бронхов (слизистые пробки)
2) Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
Эозинофилия (в норме эозин. до 5%)
3) Определение уровня IgE в сыворотке крови. При БА отмечается увеличение уровня IgE – это реагин атопической реакции.
4) Определение производных жизнедеятельности эозинофилов и базофилов (которые участвуют в воспалении). При их активности образуется оксид азота, который можно определить в выдыхаемом воздухе.
5) Аллергологическое обследование. БА – аллергическое заболевание (домашняя пыль, пыльца растений, перхоть животных). Больного с БА ведут 2 врача: пульмонолог и аллерголог (консультант). В момент обострения проводить аллергологическое исследование нельзя. В ремиссии проводят аллергологические пробы (внутрикожные, накожные и т.д.) для выявления специфического аллергена. Но у нас не всегда используются качественные аллергены, следовательно, значимость этих проб не всегда велика.
Классификация БА.
(Женева, 1992)
Формы:
- Преимущественно аллергическая БА – вызывается экзоаллергеном (атопическая)
- Неаллергическая
- Смешанная, т.е. факторы аллергические и неаллергические.
- Неуточненная БА – это ранний диагноз, до проведения дообследования (не установлена форма БА, не проведен дифференциальный диагноз с сердечной астмой)
- Астматический статус – особая, тяжелая форма БА, которая приводит к коме.
I ст. Удушье не снимается в течение длительного времени (≥ 2 часов)
II ст. Бронхи полностью обтурированны вязкой мокротой – «немое легкое» (исчезают сухие хрипы).
III ст. Астматическая кома.
По течению:
- легкого течения: - эпизодическая БА
- персистирующая
2. средней степени тяжести
3. тяжелого течения
По фазам течения:
- фаза обострения
- фаза нестабильной ремиссии (приступов удушья нет на фоне лечения).
- фаза ремиссии (больной на поддерживающей терапии, приступов удушья нет ≥2 месяцев).
-фаза стабильной ремиссии («излечившийся больной», приступов нет ≥2 лет).
Формы БА.
1.Аллергическая.
Чаще развивается у детей, подростков. Вызывается экзоаллергенами. Развивается как аллергическая реакция 1го типа.
1ая стадия – иммунологическая. Сенсибилизация – выработка специфического IgE на первый контакт с аллергеном.
2ая стадия патохимическая. IgE оседает на тучных клетках – этот комплекс взаимодействует с аллергеном, в результате происходит дегрануляция тучных клеток и выброс БАВ.
3ая стадия. Патофизическая.
Характерно: молодой возраст больных. Контакт с аллергеном вызывает приступ удушья, кашель со стекловидной мокротой. Лечится относительно хорошо, необходимо устранить контакт с аллергеном.
- Неаллергическая БА (раньше называлась инфекционно-аллергическая или инфекционно-зависимая). Научные данные пока не подтверждают роль инфекционной аллергии.
Ее формы:
Идиосинкразическая (идиосинкразия – непереносимость). Вызывают
а) внешние факторы неаллергенной природы, например:
-аспириновая астма
-нервно-психическая форма
-физическая нагрузка
б) Эндогенные факторы:
-внутренние факторы организма, часть не установленные
Аспириновая астма.
4-8% людей не переносят аспирин и др. препараты НПВС (анальгин, метипрол, ортофен и др.)
Патогенез: из фосфолипидов клеточных мембран с участием фосфолипазы А образуется арахидоновая кислота. Аспирин блокирует превращение арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути (т.к. он ингибирует циклооксигеназу), следовательно блокируется синтез простогланинов и тромбоксана А2. Метаболизм арахидоновой кислоты идет по другому пути – липоксигеназному – до образования лейкотриенов.
Клиника.
Реакция на прием аспирина – заложенность носа и насморк, приступ удушья.
Аспириновая триада:
-непереносимость аспирина
-приступы удушья
-полипозная риносинусопатия (гиперплазия слизистой носа)
Нервно-психическая БА
Отрицательные эмоции, стрессы вызывают приступы удушья. В коре головного мозга с помощью условного рефлекса формируется доминанта и в неблагоприятных условиях возникает удушье.
Астма постнагрузочного бронхоспазма.
У молодых людей после физической нагрузки (через 10-15 минут) возникает приступ удушья.
При нагрузке возникает гипервентиляция легких, одышка – «высыхание» и охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей – у предрасположенных лиц выделяется много лейкотриенов и др. медиаторов (из базофилов и эозинофилов). В лечении используются антилейкотриеновые препараты.
Эндогенная БА.
Приступы удушья вызывают внутренние неаллергические факторы.
Характерно позднее начало (старшая возрастная группа), неотягощенная наследственность, часто – после вирусных инфекций. Мокрота обычно не стекловидная, а слизисто-гнойная, но вязкая и эозинофилов там нет.
Возможные причины:
-эндокринные нарушения
а) снижение выработки кортикостероидов в надпочечниках
Гормонозависимая БА: при приступах БА мы лечим больного ГКС. При этом перестают работать его собственные надпочечники. При отмене экзогенных ГКС у больного возникают приступы БА. Гормонозависимая БА – БА с тяжелым течением. Побочное действие ГКС: - миопатия (очень опасно и неблагоприятно для больных с БА, т.к. страдает дыхательная мускулатура).
-остеопороз (переломы костей, позвоночника)
-симптом Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение)
-поражение слизистой – язвенная болезнь
-нарушение углеводного обмена.
б) гипертиреоз – тоже могут быть приступы удушья.
в) климактерический период – часто возникает БА
Профессиональная астма.
Работники сельского хозяйства, текстильной, химической, пищевой промышленности, работа с животными, с косметическими средствами. Приступы удушья возникают на рабочем месте, в выходные и в период отпуска состояние улучшается. Необходимо рациональное трудоустройство.
Принципы лечения БА.
При раннем, своевременном и правильном лечении БА излечима.
Принципиально:
- Устранить контакт с триггерами: убрать ковры, домашних животных, проводить регулярную влажную уборку, необходимо надевать чехлы на одежду, матрасы, одеяло, непропускающие пылевого клеща.
- Противовоспалительные препараты для подавления аллергического воспаления:
- Интал
тайлед} ингаляторы
стабилизируют мембраны тучных клеток, но не сильное противовоспалительное действие.
- Ингаляционные ГКС.
(системные ГКС – в таб., инъекциях). Ингаляционные ГКС действуют место, в дыхательных путях. Всасывающая способность слизистой дыхательных путей не велика, следовательно мало системное действие и побочные эффекты. Противовоспалительные препараты нужны постоянно, но в различных дозах. Начинать лечение нужно рано, еще при персистирующем легком течении.
- Бронходилататоры.
Ингаляционные β2-агонисты, особенно при приступе, - теофиллин. Оказывают быстрый эффект при удушье.
- важна ступенчатость лечения в зависимости от тяжести БА.
БА детского возраста.
Дифференциальный диагноз с другими причинами свистящих хрипов:
-муковисцидоз
-аспирация молока
-синдром первичной цилиарной дискинезии
-первичный ИДС
-врожденные заболевания сердца
-врожденные пороки развития с сужением дыхательных путей
-аспирация инородных тел
Чем младше ребенок (особенно до 3 лет), тем выше вероятность других причин (не БА) кашля и свистящих хрипов
БА у детей младшего возраста – 2 осн. варианта.
- Эпизоды свистящих хрипов связаны с ОРВИ (бронхиолит при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции). Нет семейного анамнеза, нет атопии. В дошкольном возрасте перерастают свои системы, в дальнейшем БА не развивается. Связано с анатомией дыхательного дерева (узкий просвет дыхательных путей).
- Дети с атопическим фоном (экзема). При семейном анамнезе БА, при наличии атопии выше риск формирования БА в 6 летнем возрасте и далее может быть кашлевой вариант БА, сложный для диагностики. Кашель – повторные эпизоды, ночью, после физической нагрузки, после вирусного заболевания.
У детей сложно исследовать ФВД и пикфлуометрию.
Лечение БА у детей.
- Пути введения: предпочтительно ингаляции (β2-агонистов, ГКС)
До 4 лет: - дозированный аэрозоль под давлением со спейсером и лицевой маской (или небулайзер с лицевой маской).
4-6 лет – аэрозоль со спейсером с мундштуком или небулайзер с лицевой маской.
Старше 6 лет – ингалятор с сухим порошком или аэрозольный ингалятор со спейсером, или аэрозольный ингалятор, активируемый дыханием (или небулайзер с мундштуком)
Препараты для лечения БА у детей.
- Ингаляция ГКС – наиболее эффективны при персистирующей БА (часть дозы всасывается в ЖКТ, ротоглотке, особенно у детей).
Побочные действия ингаляционных ГКС:
1)остеопороз и переломы – очень редко возникает, т.к. у детей высокая способность к восстановлению потерь костной массы
2)снижается скорость роста, особенно в возрасте 4-10 лет
3)снижение функции надпочечников. Доза ≤400 mkg/cy не дает угнетения функции надпочечников у детей.
4)катаракта – не развивается
5)действие на ЦНС – гипервозбудимость
6)кандидоз полости рта – редко
7)побочные реакции со стороны зубов: снижение pH полости рта после ингаляции β2-агонистов
8)увеличение кровоточивости и охриплости редко
2. Системные ГКС внутрь, парентерально – при обострении БА.
3. Антилейкотриеновые препараты – как дополнительная терапия вместе с ГКС при тяжелой БА
4. Кромоны: кромоглинат Na, недокромил Na – ингаляционно. У детей их роль ограничена, менее эффективны, чем у взрослых.
5. Метилксантины.
Теофиллин – эффективен для поддерживающей терапии, но узкое «терапевтическое окно» и побочное действие при передозировке (рвота, снижение аппетита, стимуляция ЦНС, сердцебиения, тахикардия, аритмия, боли в животе, диарея, кровотечения и т.п.).
6.β2-агонистов – особенно ингаляторы короткого действия для купирования приступа БА (сальбутамол)
7.Антихолинэргические средства. Ипратропиум бромид – у детей (особенно грудного возраста) малоэффективен – применяется редко.