| Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) | ||
| Дата и место рождения | ||
| Гражданство (подданство) | Резидент/нерезидент (выбрать) | |
| Адрес места регистрации/прописка | ||
| Адрес места проживания | ||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения | ||
| Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование (виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ), серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания). | Для нерезидента | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется) | ||
| Имеете ли Вы намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные отношения или заинтересованы в совершении разовых операций и сделок?* | · долгосрочные отношения | |
| · разовые операции | ||
| Определите цели и характер предполагаемых деловых отношений с Банком* | · расчетно-кассовое обслуживание | |
| · валютно-обменные операции | ||
| · вклады (депозиты) | ||
| · переводы по Платежным системам | ||
| · кредитование | ||
| · операции с ценными бумагами | ||
| · банковские карты | ||
| Цели финансово-хозяйственной деятельности* | · осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, вклады (депозиты) | |
| · оплата расходов, связанных с оплатой товаров/услуг, налогов и др. расходов хозяйственного характера | ||
| · получение заработной платы, пенсий, пособий, компенсаций, алиментов) | ||
| · иное (указать) ____________________________________________________ | ||
| Ваше финансовое положение* | · Хорошее | |
| · Среднее | ||
| · Плохое | ||
| Источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества* | · Доход по месту работы | |
| · Пенсия и иные социальные выплаты (пособия, компенсации, алименты и т.п.) | ||
| · Денежные средства от продажи имущества (недвижимость, АТС и т.п.) | ||
| · Денежные средства, полученные в качестве наследства по завещанию, дарению | ||
| · Доход от вкладов (депозитов) | ||
| · Иные доходы ___________________________________________________ | ||
| · Нет данных | ||
| Деловая репутация * (заполняется по результатам проверки клиента физического лица в Перечне экстремистов и террористов, в других «черных» списках, компрометирующих физическое лицо, н-р в списках Резолюции СБ ООН) | · Положительная | |
| · Отрицательная | ||
| Относитесь ли Вы к иностранному публичному должностному лицу?* | ДА | |
| НЕТ | ||
| Являетесь ли Вы супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?* | ДА | |
| НЕТ | ||
| Действуете ли Вы от имени иностранного публичного должностного лица или от имени вышеуказанных родственников? * | ДА | |
| НЕТ | ||
| Относитесь ли Вы к должностным лицам публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?* | ДА | |
| НЕТ | ||
| Просим указать: занимаемую должность наименование работодателя адрес работодателя (указывается, в случае если клиент является ПДЛ) | ||
| Имеется ли у вас бенефициарный владелец, который имеет возможность контролировать ваши действия? * | ДА | |
| НЕТ | ||
| Имеете ли Вы статус индивидуального предпринимателя?* | ДА | |
| НЕТ | ||
| Являетесь ли Вы лицом, занимающимся частной практикой в установленном законодательством РФ порядке? * | ДА | |
| НЕТ |
*(Заполняет клиент или сотрудник Банка со слов клиента)
Подпись:
Дата: ______________________________