Обманы восприятия разделяются на иллюзии и галлюцинации.

Глава 1

ПАТОЛОГИЯ ПЕРЦЕПТИВНОЙ СФЕРЫ

К перцептивной сфере, или сфере чувственного познания относятся психические функции ощущения и восприятия.

Ощущение - форма отражения отдельных свойств предметов окружа­ющего мира и состояний организма.

В отличие от восприятия, ощущения представляют в сознании не весь предмет в целом, а лишь его отдельные качества (тепло или холод, тяжесть или легкость, боль, щекотание и т.д.). Ощущения возникают непосредственно в ответ на стимул. Психические реакции такого рода нередко называют элемен­тарными или простейшими, поскольку они представляют собой филогенети­чески более древний путь познания мира - через прямое переживание.

Ощущения подразделяются на следующие разновидности (таблица 1).

Восприятие - более сложный процесс, отражающий в сознании весь предмет Основой восприятия является совокупность ощущений, поступа­ющая от органов чувств.

Акт восприятия не сводится к простому сложению отдельных ощуще­ний. Он включает в себя сложную познавательную активность субъекта -анализ и синтез поступающей от органов чувств информации, сопоставле­ние ее с прошлым опытом. Иными словами, механизм восприятия тесно связан с процессами мышления, памяти и активного внимания.

Восприятие включает в себя осознание предмета, его обозначение че­рез понятие. В структуре восприятия выделяют фигуру - центральный об­раз восприятия в данный момент, и фон - остальные окружающие предме­ты и явления.

В результате акта восприятия в сознании формируется целостный об­раз предмета и представление о нем. Появление в сознании «предмета», обладающего известными качествами, отличает восприятие от ощущения (например, ощущение твердости, тяжести, цвета «слоновой кости» и вос­приятие биллиардного шара, обладающего этими характеристиками»).

Восприятия подразделяются по органам чувств (модальностям) на зри­тельные, слуховые, тактильные, вкусовые, обонятельные, висцеральные.

Патология ощущений

Патология ощущений подразделяется на количественные нарушения или изменения интенсивности и качественные нарушения.

Таблица 1. Классификация ощущений

 

Классификации ощущений	Разновидности ощущений
Модальность	Зрительные, слуховые, тактильные, вкусовые, обоня­тельные, температурные, висцеральные, болевые.
Функциональность	Интероцептивные - информация о состоянии внутренних про­цессов организма (чувство усталости, голода, комфорта и т.п.).
Экстероцептивные - информация о свойствах предметов и явлений внешней среды.
Проприоцептивные - кинестетические и статические -информация о положении тела и его перемещении в пространстве.
Осознанность	Эпикритические - доступные для анализа и интерпрета­ции, непосредственно связанные с процессами мышле­ния, памяти, внимания. Опыт их переживания закреплен в языке в виде понятных всем носителям языка слов («тепло», «боль» и т.п.). Филогенетически связаны с развитием коры больших полушарий головного мозга.
Протопатические - малодифференцированные, не име­ют четкой локализации. Филогенетически более древ­ние, связанные с функционированием подкорковых структур головного мозга. Тесно связаны с витальными1 и эмоциональными переживаниями. В норме не осозна­ются, но формируют общее чувство собственного суще­ствования, ощущение «витальной нормы». В языке поч­ти нет адекватных понятий для их описания.

Нарушения интенсивности ощущений представлены следующими сим­птомами:

Гиперестезия (от греч. Ьурег - над, выше, а151;пз515 - ощущение, чув­ство) - усиление одного или нескольких видов ощущений, по сравнению с их нормальной интенсивностью. Могут быть обострены отдельные разно­видности ощущений (зрительная, слуховая, тактильная гиперестезия и т.д.), либо вся чувствительность в целом. Вариантом гиперестезии является ги-пералъгезия - повышение болевой чувствительности. Как правило, гипере­стезия сопровождается негативной эмоциональной окраской:

«Звуки оглушают, раздражают».

«Свет режет глаза».

«Одежда давит».

Гиперестезия не относится к числу симптомов, специфичных для како­го-либо определенного заболевания. Тем не менее, наиболее часто она ука­зывает на экзогенно-органический характер психического расстройства (Сборная полиморфная группа психопатологических симптомов и синдро­мов, развивающихся в тесной этиопатогенетической связи с травматическими, ин­токсикационными и инфекционными поражениями головного мозга.). Гиперестезия характерна для астенических состояний различной этиологии, интоксикации лекарственными препаратами, наркотического опьянения, ал­когольного абстинентного синдрома, а также истерического невроза.

Гиперестезия наблюдается на начальных стадиях делирия (алкогольно­го, инфекционного, лекарственного), аментивной спутанности сознания.

Гипоестезия (гипестезия, от греч. hypo - под, ниже, aisthesis- ощуще­ние, чувство) - противоположное состояние, характеризующееся сниже­нием остроты и яркости одного или нескольких ощущений, повышением порога их возникновения. Гипоестезия характерна для астенического синд­рома, оглушения сознания, неврастении.

Анестезия (от греч. anaesthesia - нечувствительность) - частичная или полная потеря одного или нескольких видов чувствительности. Ее вариан­том является анальгезия - потеря болевой чувствительности. Анестезия и анальгезия встречаются при острых психотических состояниях с галлюци­нациями, психомоторным возбуждением, аффективными нарушениями, помрачением и оглушением сознания. Утрата поверхностной чувствитель­ности наблюдается при прогрессивном параличе. Нечувствительность к болевым раздражениям встречается при кататонии в виде симптома Бумке (O.Bumke) - отсутствия реакции зрачков на болевые и эмоциональные сти­мулы. При истерическом неврозе характерно несоответствие локализации анестезии зоне иннервации, например, анестезия дистальных отделов ко­нечностей по типу «носков и перчаток».

Качественные нарушения ощущений представляют собой изменения их характера, появления необычных и зачастую непонятных пациенту ощущений.

Парестезии (paraesthesia - ложное ощущение) - не обусловленные внешним раздражением ощущения онемения, покалывания, бегания му­рашек, жжения, зуда, болезненного холода и т.д. Наблюдаются при пораже­нии нервной системы, при травматических, токсических и инфекционных невритах, при менингитах, при опухолях спинного мозга, церебральном ате­росклерозе, реже - психогенных расстройствах.

Парестезии появляются в определенных областях со строгой локализа­цией на поверхности кожи по тракту того или иного периферического нерва либо в области той или иной корешковой иннервации в соответствии с зонами Захарьина-Геда.

Парестезии относятся к нарушению эпикритической чувствительности, переживаются как понятные и знакомые по прошлому сенсорному опыту:

«Покалывает в руке».

«Мурашки бегают».

Сенестопатии (соматоформные расстройства (coenaisthopathia), от греч. «koinos» - общий, «aisthesis» - чувство, ощущение и «pathos» -страдание, болезнь) - патологические телесные ощущения, не связанные с какими-либо нарушениями в соматической сфере. Термин «сенестопатии» для описания патологических телесных ощущений при душевных заболева­ниях был предложен Е. Дюпре [1907]. Е. Дюпре и П. Камус [1907] определили сенестопатии как «локальное изменение внут­ренней чувствительности, простое, первичное, которое нельзя свести к ре­зультату другого болезненного процесса».

Со времени Е. Дюпре представления о сенестопатиях, по существу, не изменились. В настоящее время их также рассматривают как первичное нарушение внутренней чувствительности, которое не имеет причин, опре­деляемых соматическими методами исследования.

Для сенестопатии характерны следующие свойства - неопределенность, диффузность и субъективная тягостность ощущений.

Общая особенность сенестопатии выражается не столько в их болез­ненном характере, сколько в необычности, странности ощущений, на что, как правило, указывают сами пациенты:

«Раньше таких ощущений не испытывал».

«Какой-то непонятный холод, как своеобразный озноб, мгновенный озноб, неожиданный».

«Неспокойствие в области висков, как будто чем-то проткнули уши на­сквозь».

Сенестопатии представляют собой своего рода «эктопическое явле­ние» - что-то возникает в глубине средоточия соматопсихического «Я». Подобного рода переживания странности обусловлены тем, что с одной стороны эти ощущения возникают в самой глубине соматопсихическо­го «Я» и, следовательно, связаны с ним, а с другой - остаются ему чуж­дыми.

Возможно сочетание разнообразных сенестопатических ощущений, различного характера и локализации:

«Ощущение клубка в груди, перегородки в животе».

«Распирание и как бы надувание головы».

В клинической структуре сенестопатии значительное место занимает идеаторный компонент («ощущение, оплодотворенное мыслью») - указа­ние на характерные для сенестопатии ощущения онемения, тяжести, жара или холода, подергивания, вибрации, покалывания, разливания, кручения, переворачивания, раздувания и пр.

Субъективная тягостность связана с витальным уровнем нарушений общей чувствительности, что дает основание относить сенестопатии к «псевдоалгическим состояниям».

Тревожное напряжение, характерное для сенестопатии, отражает отно­сительно неглубокий, но также достигающий витального уровня сдвиг эмо­циональности.

Сенестопатии представляют собой, как правило, локализованные ощу­щения с тенденцией к генерализации:

• в голове - внутри головы, около глаза, в области шеи, языке, затылке,
соединяются между собой, «как будто болит нерв», «как комок в затылке»;

• в груди - как бы в глубине, диффузные, неопределенные, иногда как
будто в костях с чувством зажимания, растягивания, иногда ожога;

• в животе - боль «под ложечкой», «сводит желудок, как пожар, как
будто кислотой жжет», «замирания» в животе, «внутренности точно рас­
плавленные»;

• в области сердца - ускорение сердцебиения, боли в сердце, «тянет,
жжет, ноет, покалывает», страх, что «остановится, разорвется, замрет, вып­
рыгнет», «клубок подкатывающегося ужаса под сердцем»;

• в коже и под кожей - горит, что-то шевелится, чешется, зудит, щекота­
ние, «как будто мышь под кожей», «как будто капля под кожей стекает»;

• в конечностях - тяжелые, наливаются, холодеют, дрожат, трясутся, «руки как отравлены», «ток в руках», «зуд в костях».

Для генерализованных форм сенестопатии характерна нелокализован­ная «боль» во всем теле:

«Всюду колет».

«Весь организм заболел, стягивающие боли в теле».

«Везде крутит и вертит».

В отличие от сенестопатии, при соматогенных и органических паресте-зиях локализация алгий соответствует зонам Захарьина-Геда.

В зависимости от структуры, формы и локализации сенестопатии под­разделяются на следующие разновидности [Эглитис И.Р., 1977]:

• Элементарные, наименее дифференцированные, без определенной
локализации, и сенсорной модальности:

«Весь разбитый, все тело болит, все внутри дрожит, трепещет».

Их сложно дифференцировать от парестезии. Для элементарных сенес­топатии не характерны переживания необычности и странности болезнен­ных ощущений, и в этом качестве они сближаются с соматогенными алгиями. Например, пациенты отмечают «острую ноющую боль» в области сер­дца или «неприятное чувство давления» в затылке.

 

• Простые, наиболее типичные, с определенной сенсорной модальнос­
тью и предметными качествами:

«Мозг сгорает».

«Голова, как маска сдавливающая».

Простые сенестопатии подразделяются на относительно локализован­ные («как будто чулок одевается на руку») и генерализованные формы («все мышцы начинают сворачиваться в узел»).

• Психосенсориальные, имеющие характер объемности, размерности,
направленности:

«В груди разбухает». «Давит на лоб изнутри».

• Парагаллюцинаторные, с яркими и четко дифференцированными
предметными признаками:

«В позвоночник как будто кол вставили». «Как червь ползет под кожей».

• Интерпретативные, с трактовкой причин возникновения:
«Перебирание в голове, как будто кто-то ощупывает внутренности лучом».

• Фантастические, с необычными сравнениями, что характерно для
шизофрении:

«В голове как будто бьет током..., так жжет, как будто горит красная бумага. Вокруг каждой клетки - радуга, затем еще одна. Из каждой клетки идут лучи, перпендикулярные радугам, а в конце каждой сверкает звездочка. В темени как будто сверху вниз стоит гвоздь и боль, размером с этот гвоздь». В зависимости от особенностей динамики выделяются транзиторные, протрагированные и хронические формы.

Транзиторные сенестопатии наблюдаются преимущественно на началь­ных этапах, нередко в рудиментарной форме, продолжительностью от не­скольких секунд до нескольких минут, реже часов и дней. Появляются по утрам или вечерам, без строгой периодичности.

Протрагированные сенестопатии наблюдаются на протяжении несколь­ких недель или месяцев, непрерывно, с разной степенью интенсивности «псевдоалгических» ощущений.

При протрагированных и хронических формах отмечается тенденция к формированию сложного сенестопатически-ипохондрического симптомокомплекса сверхценного или бредового типа:

«Моя жизнь превратилась в постоянные мучения. Страшные боли, слабость. Я уже не верю врачам, если они не могут что-нибудь сделать. Я знаю, что умираю, и они это знают, но не могут облегчить мои страдания. Если бы я не лежала в больнице, то давно сделала что-нибудь. Принять смертельную дозу лекарств — это лучший выход. Заснуть и не проснуться, спокойно и без мучений». Выделяют острые состояния сенестопатической растерянности - вари­ант острой тревожной растерянности с переживанием надвигающейся ка­тастрофы: «Что теперь произойдет? Почему мне ничего не говорят?... Ничего не соображаю.... Не понимаю.... Умираю».

Внешне больные выглядят беспомощными, с недоуменным и вопроси­тельным взглядом, страхом на лице, с трудом понимают вопросы, отвечают односложно. При нарастании тревоги сенестопатическая растерянность переходит в острый деперсонализационный криз с чувством измененности всего тела или отдельных его частей: «Я почти труп».

При сенестопатиях высказывания имеют сравнительную метафоричес­кую форму. Употребляя образные сравнения, больные указывают на свою уверенность в реальной данности противостоящих им крайне тягостных ощущений. С клинической точки зрения критерий реальности является, на­ряду с такими признаками, как недифференцированность и тягостность, одним из главных свойств сенестопатий. В этом качестве они сближаются с некоторыми видами галлюцинаций, прежде всего, тактильными и висце­ральными. В своих высказываниях больные сравнивают тягостные ощуще­ния с такими свойствами реальных предметов как тяжесть, давление, жже­ние, объем, плотность, форма, движение [Микиртумов Б.Е., Давтян Е.Н., 2002].

Сенестопатий наблюдаются как моносимптом, а также в сочетании с иллюзиями, галлюцинациями, нарушениями схемы тела, деперсонализаци­ей или в структуре более сложных сенесто-ипохондрических образований. Современные представления о происхождении патологических телесных ощущений нашли свое выражение в концепции протопатической чувстви­тельности [Аствацатуров М.И., 1939; Остроглазое В.Г., 1975; Меграбян А.А., 1984].

В норме внутренняя протопатическая чувствительность («телесность») отражается в сознании в виде ценестезии - малозаметного «темного» чув­ства, не доступного органам чувств [Сеченов М.И.]. Как филогенетически более древнее образование, она связана с проприорецепцией, идущей из внутренних органов, и не имеет дискретных восприятий.

Ценестезия является общим перцептивным фоном, для которого харак­терны постоянство и стабильность внутренних ощущений. На основе цене­стезии в сознании субъекта формируется целостное представление о своем телесном (соматопсихическом) «Я».

Собственное тело, по К. Ясперсу [1973], воспринимается в качестве объекта - носителя субъективных ощущений. М. Пруст [1992] го­ворил об этом как о первобытно простом ощущении существования. По его словам, подобное ощущение того, «что я существую..., может биться и в груди у животного».

Изменения в области внутренней чувствительности качественно отлич­ны от внешней (эпикритической) чувствительности, отражаемой высшими органами чувств. Это относительно простые протопатические реакции, в которых чувственные и эмоциональные элементы не разделены.

В МКБ-10 для описания сенестопатий выделена рубрика соматоформных расстройств (F45), патологии телесного восприятия.

Нозологической специфичности сенестопатий не имеют. Тем не ме­нее, появление патологических телесных ощущений связано, прежде всего, с эндогенной депрессией, чаще скрытой циклотимической депрессией («тя­жесть и неясность», «туман» в голове).

При шизофрении для сенестопатий характерна «эндосоматическая» локали­зация (мозговая и висцеральные зоны) и тенденция к бредовой интерпретации.

При эпилепсии сенестопатий имеют пароксизмальное течение. При орга­нических поражениях головного мозга характеризуются локальностью, чув­ственной яркостью, преобладанием температурно-алгического компонента, частой проекцией на кожные покровы и слизистые, без тенденции к бредовой интерпретации. Рудиментарные сенестопатий встречаются при неврозах.

Сравнительно-возрастной аспект сенестопатий.

У детей до 3 лет сенестопатий не выявляются. В возрасте 4-5 лет они носят алгический характер - похожи на болевые ощущения. В дошкольном возрасте наблюдаются в рудиментарной форме.

В младшем школьном возрасте сенестопатий приобретают бульшую завершенность и с пубертатного возраста наблюдаются в обычном виде:

«Колет в груди, как током».

«Переливается жидкость в голове».

В пубертатном периоде сенестопатий сочетаются, как правило, с ипо­хондрическими состояниями - навязчивыми или сверхценными опасения­ми по поводу какого-либо заболевания, а иногда с фантастическим бредо­вым содержанием и явлениями психического автоматизма.

Больной А., 13 лет, жаловался на крайне неприятные ощущения распи-

рания и напряжения в спине, говорил, что у него «болят мозги», «глаза

становятся косыми, перевернутыми, вылезают из орбит». Объяснял это

тем, что на него «плохо смотрел черный человек с горящими глазами» [Ко­валев В.В., 1985].

Синестезии (соощущения, от греч. syn - вместе и «aisthesis» - чув­ство, ощущение) - состояние, при котором ощущения от какого-либо ана­лизатора вызывают ощущения в другом органе чувств:

Больной чувствует, что «пахнет светом». Другой пациент слышит «теп­лые, мягкие, солоноватые, прозрачные, округлые» «голоса» [Жмуров В.А.,

2002].

Синестезии нередко встречаются при наркотическом опьянении, в част­ности, галлюциногенами и препаратами индийской конопли («окрашенный» звук - звучание музыки вызывает цветовые зрительные ощущения). Синестезии могут наблюдаться и в норме у лиц с хорошо развитым чув­ственным воображением и образным мышлением (например, «цветной слух» у музыкантов).

В. Набоков вспоминал, что он был «наделен в редкой мере так называ­емой аисМюп со!огее - цветным слухом.... Чтобы основательно определить окраску буквы, я должен букву просмаковать, дать ей набухнуть или излу­читься во рту, пока воображаю ее зрительный узор...

Черно-бурую группу составляют: густое А; довольно ровное Р; крепкое каучуковое Г;... темно-коричневое отполированное Я. В белесой группе буквы Л, Н, О, X, Э... Переходя к спектру, находим: красную группу с вишне­во-кирпичным Б (гуще, чем В), розово-фланелевым М и розово-телесным... В; желтую группу с оранжевым Е,... палевым Д, светло-палевым И, золоти­стым У и латуневым Ю; зеленую группу с гуашевым П... и наконец синюю, переходящую в фиолетовую группу с... Ц,... С,... К и... 3». Оптические синестезии возникают также в условиях частичной перцеп­тивной депривации и описаны у слабовидящих детей и подростков с врож­денными катарактами [Микиртумов Б.Е., 1972]. Восприятия слуховых, обо­нятельных, вкусовых и болевых ощущений сопровождаются или замеща­ются произвольно возникающими ощущениями хроматических цветов. Наряду с этим, некоторые представления и понятия, образующие последо­вательные ряды - числа, буквы алфавита, дни недели, - также связывались с изменениями цветов:

«Внутренне сосредоточившись, представил букву «А». Появилось как бы ощущение темно-зеленого цвета в виде бесформенного пятна».

Подобно этому, представление буквы «Б» вызвало ощущение темно-желтого цвета, «В» - светло-зеленого, «Е» - розоватого, «3» - молочного цвета и т.д. Представление числа «1» замещалось кирпичного цвета окруж­ностью, «2» - окружностью темно-зеленого цвета и т.д. Интересно отметить, что пациент опосредовал синестезиями запоми­нание рядов из 7-8 цифр. На этот прием указывают и профессиональные мнемонисты [Лурия А.Р., 1968].

Патология восприятия

Симптомы нарушений восприятия разделяются на четыре группы: от­сутствие (выпадение) восприятия, искажения восприятия, нарушения ин­тенсивности восприятия, обманы восприятия.

Отсутствие восприятия - агнозия (от греч. а - отрицательная частица, gnosis - знание) - неспособность воспринимать, узнавать и понимать зна­чение сенсорных впечатлений, на фоне ясного сознания и сохранности функций органов чувств.

Основные клинические варианты агнозии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Клинические варианты агнозии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Виды агнозии	Клиническая характеристика
Зрительная	Агнозия объектов	Неузнавание предметов по их внеш­нему виду
Симультанная	Агнозия действий - больной узнает отдельные объекты, но не узнает группу объектов как единое целое или не понимает происходящего действия
Пространственная	Неспособность ориентироваться в пространстве, определять расположе­ние предметов и расстояние между ними
Литеральная	Неузнавание букв
Алексия	Невозможность читать текст
Оптическая амузия	Неузнавание нот
Прозопагнозия (агно­зия на лица, симптом Бодамера)	Неузнавание знакомых лиц на фото­графии или при непосредственном общении
Асхематизм	Пациент узнает сами предметы, но не опознает их по рисункам, схемам
Старческая апперцеп­тивная слепота	Пациент не замечает некоторые пред­меты, которые как бы исчезают из поля зрения
Слуховая	Словесная глухота	Неузнавание слов на слух. Пациент слышит слова, но не понимает их (одно из проявлений сенсорной афа­зии)
Сенсорная амузия	Неузнавание мелодий
Обонятель­ная		Неузнавание предметов или веществ по их запаху
Тактильная	Аутотопогнозия	Неузнавание частей собственного тела
Соматоагнозия	Нарушение восприятия целостного образа собственного тела
Болевая агнозия	Нарушение восприятия болевых раз­дражений
Астереогнозия	Неузнавание предметов на ощупь. Ее варианты: анхилогнозия - неузнава­ние текстуры, массы, температуры объекта; аморфогнозия - неузнавание формы объекта

 

Агнозия характерна для органических поражений коры головного моз­га. В частности, пространственная агнозия связана с теменно-затылочной локализацией, симультанная - с поражением передней части затылочной доли доминантного полушария, прозопагнозия - правой височной доли, асхематизм - нижнетеменных отделов головного мозга.

Агнозия также встречается при истерических расстройствах, например, при истерическом неврозе. В этих случаях она имеет функциональный ха­рактер, развивается по механизмам условной желательности для субъекта. Истерическая агнозия, в частности, болевая, как правило, сочетается с ги-поестезией и анестезией.

Искажения восприятия подразделяются на психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства.

Психосенсорные расстройства или расстройства сенсорного синтеза -искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела, таких, как размеры, форма, положение в пространстве.

Искаженное восприятие предметов называется метаморфопсией (от греч.meta - за чем-либо, morphe - форма, opsis - зрение). Возможны сле­дующие варианты метаморфопсий (таблица 3).

Таблица 3. Клинические варианты метаморфопсий

 

Основные варианты метаморфопсий	Клиническая характеристика
Макропсия	Предметы кажутся увеличенными в размерах
Микропсия	Предметы видятся уменьшенными
Дисмегалопсия	Перекрученность, скошенность, нарушение пропорций предметов
Полиопсия	Видение нескольких одинаковых предметов вместо одного
Порропсия	Изменение расстояния до предметов (их приближенность, отдаленность)
Микротелеопсия	Уменьшенный размер в сочетании с отдаленностью предметов
Эритропсия	Предметы кажутся окрашенными в красные тона (возможны искажения других цветов)

Аутометаморфопсия или расстройство схемы тела - искаженное вос­приятие собственного тела, формы, объема, местоположения его отдель­ных частей. Тотальная аутометаморфопсия затрагивает все тело, парциаль­ная - его отдельные части.

Макросомия - восприятие своего тела увеличенным, микросомия - уменьшенным.

При парциальных нарушениях голова, например, кажется удлиненной или отделенной от туловища, руки и ноги - искривленными или закручен­ными вокруг своей оси. Возможны изменения плотности или массы тела-туловище кажется жидким, воспринимается чрезмерно тяжелым или на­оборот легким как перышко. Пациенты опасаются, что «тело продавит сво­им весом пол» или, наоборот, «улетит с порывом ветра».

Аутометаморфопсия возникает, как правило, при закрытых глазах, а под контролем зрения исчезает. В отличие от соматопсихическои деперсонализации, при аутометаморфопсии изменяется восприятие физичес­ких свойств собственного тела при сохранении телесной чувствительно­сти.

Психосенсорные расстройства являются экзогенно-органическим ти­пом реагирования при церебральной патологии (чаще с локализацией в правом полушарии), острых и затяжных инфекционных и интоксикацион­ных психозах, хронических инфекционных процессах (малярия, сифилис), наркотическом опьянении (препараты ЛСД, конопли), парциальных эпи­лептических припадках.

Сравнительно-возрастные характеристики.

Наиболее частая причина психосенсорных расстройств в детском воз­расте - токсикоинфекции, энцефалиты. Клинические проявления в целом сходны с нарушениями у взрослых.

Метаморфопсия у детей наиболее часто проявляется в виде нарушения формы окружающих предметов, микро- и макропсии, порропсии, ощуще­ния перемещения предметов. Например, одеяло кажется огромным и тяже­лым, придавливающим, дома на улице кажутся косыми, наклоненными, трамвайные рельсы - изогнутыми, волнистыми.

При нейроинфекциях, нейроревматизме часто возникает множествен­ность восприятия - ребенок видит несколько ламп вместо одной, нередко с различной яркостью.

Расстройства схемы тела наблюдаются начиная с младшего возраста. Так, ребенку кажется, что он стал совсем маленьким, или его голова увели­чилась, язык распух и не помещается во рту, появилась чрезвычайная лег­кость в теле, ощущение невесомости, падения в пропасть, проваливания, плавания [Сухарева Г.Е., 1955; Ковалев В.В., 1985].

Нарушение восприятия времени - изменение скорости, плавности те­чения времени, темпа течения реальных процессов. Так, все происходящее вокруг может восприниматься в ускоренном темпе - цайтрафтер, либо, наоборот, в замедленном - цайтлюпен. Иногда пациенты не различают прошлого, настоящего и будущего и воспринимают все события в единой временной плоскости.

Нарушение восприятия изменчивости окружающего - восприятие всего вокруг неподвижным, мертвым, либо, наоборот, находящимся в быстром движении (оптическая буря) [Гуревич М.О., 1940].

К искажениям восприятия можно также отнести расщепление (раздво­ение) восприятия, описанное К. Ясперсом. Пациент воспринимает окружа­ющих людей и предметы не в виде целостного образа, а по частям (голова человека и его туловище воспринимаются как самостоятельные части). Встречается при интоксикациях (мескалин, ЛСД). Как правило, сохраняется критика к этому переживанию как к болезненному явлению.

Оптико-вестибулярные расстройства - искаженное восприятие устой­чивости и местоположения окружающих предметов - шатается пол, ис­кривляются и падают стены, потолок и т.п. Эти расстройства рассматрива­ются как клинический вариант психосенсорных нарушений.

Изменения интенсивности восприятия представлены синдромом сен­сорной гиперпатии и синдромом сенсорной гипопатии.

Синдром сенсорной гиперпатии (от греч. hyper- над, выше, pathos -чувство, переживание, страдание, болезнь) характеризуется повышением интенсивности восприятия, при котором все образы воспринимаются слишком ярко, резко, отчетливо. Как правило, чрезмерно яркое восприя­тие сопровождается неприятным, а иногда и мучительным чувственным и эмоциональным тоном. Гиперпатия наблюдается при гиперергической форме астении, острых интоксикационных, инфекционных и соматоген­ных психозах, нередко сочетаясь с гиперестезией, что затрудняет диагнос­тику обеих.

Синдром сенсорной гипопатии (от греч. hypo - внизу, снизу, patjos -чувство, переживание, страдание, болезнь) чаще называется синдромом деперсонализации-дереализации или синдромом отчуждения. Деперсона­лизация (от лат. de - отрицательная частица, persona - личность) - пережи­вание отчуждения психических и физических процессов, чувство изменен­ности или утраты собственных мыслей, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений, восприятия окружающего мира.

Впервые ощущение раздвоения психики и отчуждение ощущений соб­ственного тела описали Ж. Эскироль (J.Esquirol) [1838] и J. Moreau de Tours [1840]. Термин «деперсонализация» для обозначения феномена «дезинтег­рации «Я» ввел L. Dugas [1898].

Диагностические критерии деперсонализации по МКБ-10 следующие:

а. Симптомы деперсонализации - пациент чувствует, что его ощуще­ния и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.

б. Симптомы дереализации - предметы, люди и/или окружение кажут­ся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизнен­ными и т.д.

в. Понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не на­вязанное внешними силами или другими людьми.

г. Ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.

Понятие деперсонализации объединяет достаточно сложные по свое­му психопатологическому и клинико-патогенетическому значению явления. Это одна из основных причин значительных расхождений при опреде­лении и классификациях деперсонализации.

По В. Дильтею (W.Dilthey) [1890], причина деперсонализации связана не столько с истинными расстройствами восприятия, сколько с субъектив­ным «чувством отчуждения» процессов восприятия: «Ощущение, что я - это нечто иное». «Руки стали словно чужие». «Как будто меня нет, выпал из реальности».

Согласно феноменологической установке В. Дильтея, чувство реально­сти является следствием интенционального напряжения между «Я» и пред­метом. Направленность «Я» на предмет вызывает его сопротивление (интенциональное напряжение). Появляется возможность разделять свое «Я» и окружающее и тем самым сознавать реальность предметов. При наруше­нии восприятия направленность на предмет снижается и возникает депер­сонализация.

Феноменологический подход в исследовании генезиса деперсонализа­ции был характерен и для P.Schilder[1923]. Одним из первых он обратил внимание на то, что в основе деперсонализации лежат нарушения психи­ческой деятельности в целом, а не выпадение таких отдельных функций, как восприятие, эмоции или ассоциативные процессы. При деперсонализации нарушен процесс направленности сознания на предметы и, как следствие, снижается и утрачивается субъективное чувство очевидности, реальности

предметов:

«Как будто между мной и внешним миром опустилась какая-то завеса».

К. Шнайдер (К. Schneider) рассматривал деперсонализацию в качестве расстройства сознания «Я». В своем подходе он опирался на критерии со­знания «Я» К. Ясперса [1913]:

1. Чувство деятельности или сознание активности. При нарушении это­го чувства собственная деятельность воспринимается автоматической и

чужой:

«Действую все время машинально». «Словно робот».

«Как заводная кукла».

«Как будто потеряла силу воли».

2. Сознание единства «Я». При расстройстве возникает патологичес­кое ощущение раздвоенности:

«Стал как бы раздваиваться..., мое «Я» распалось на несколько частей».

3. Сознание идентичности своего «Я» во времени. При нарушении возникает чувство полного изменения по сравнению со своей прошлой жизнью:

«Исчезло представление о своем прошлом».

4. Сознание противопоставления «Я» внешнему миру. При исчезнове­нии такого противопоставления возникает ощущение идентификации с вне­шними предметами, а также чувство открытости:

«Словно в меня вселилась чужая душа».

К. Ясперс [1913] выделяет в качестве основного признака феномена деперсонализации изменение осознания собственного наличного бытия. На сознание потери чувства собственного «Я» указывали, по его мнению, следующие высказывания его пациентов:

«Я чувствую себя безымянным, безликим; мой взгляд застыл, как труп;

мой дух стал подобен Ничто.... Настоящий «Я» больше не существует. Я

умер. Я чувствую, что я - абсолютное Ничто.... Я не живу... я не есмь».

В концепции П. Жане (Р. Janet) [1908] чувство потери активности «Я» («чувство неполноты») является основным расстройством при деперсона­лизации. Сходные взгляды высказывал Берце (J. Berze) [1903], который гово­рил о «гипотонии сознания».

Экзистенциальную концепцию деперсонализации предложил Е. Gebsattel [1938]. Основной ее компонент - отчетливо выраженное чувство экзистенциальной пустоты, ощущение бесчувствия, омертвения тела, от­сутствие олицетворения окружающего, которое может достигать чувства отсутствия существования. Такого взгляда придерживался и К. Шнайдер, отмечавший, что при исчезновении сознания существования пациенты ощущают себя «мертвыми..., не существующими..., превратившимися в Ничто, в Абсолют». В отличие от деперсонализации, истинное расстрой­ство «Я» наблюдается, по его мнению, при нигилистическом бреде Котара.

Патогенетические концепции деперсонализации, по существу, допол­няют друг друга:

1. Аффективная гипотеза подчеркивает роль протопатического аффекта тревоги.

2. Биохимическая отмечает значение повышенной секреции эндорфинов или изменение чувствительности опиатных рецепторов.

3. Деперсонализацию рассматривают как защитную реакцию для «ней­трализации» эмоциональных переживаний при хроническом стрессе.

4. Выделяют ведущее значение нарушений самосознания [Крепелин Э., 1910], восприятия [Гуревич М.О., 1964], психической деятельности
в целом.

5. Феноменологический (нарушение процессов интенции) и экзистен­циальный подходы выделяют изменение сознания собственного существования.

6. Концепция П. Жане [1908] и К. Вернике (С. ^егпУсе) [1900] придает значение чувству потери активности «Я».

7. Агностическая гипотеза рассматривает деперсонализацию ка