1. Антибиотики, действующие преимущественно на Грам-положительную флору (клинико-фармакологическая характеристика ):
а) Природные пенициллины: Бензилпенициллин - активен в отношении Гр+ и Гр- кокков, разрушается пенициллиназами, большой размах доз - от 3-4 млн/сут до 100 млн, низкая токсичность: аллергические реакции, эндотоксический шок, нейротоксичность - судорожный синдром (при использовании мегадоз),
Феноксиметилпенициллин - кислотостабилен, создает в крови низкие концентрации, используется для лечения инфекций верхних дыхательных путей легкой степени тяжести.
б) пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины Метициллин - в клинической практике не применяется из-за большого количества побочных эффектов,
Оксациллин - основное преимущество перед пенициллином - активен в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков. Сильнее связывается с белками плазмы крови, поэтому плохо проникает в ткани и через гистогематические барьеры. Его антибактериальная активность снижается при переливании крови и кровезаменителей. СД- 2-12 г.
в) Макролиды - бактериостатики, обладают тем же антимикробным спектром, что и природные пенициллины. Преимущества: активны в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков, грам - микроорганизмов - хламидий, микоплазм, легионелл, уреаплазм, токсоплазм, гемофильной палочки, хеликобактера.
Старые - эритромицин - ввиду высокой активности в отношении основных возбудителей внебольничных пневмоний является препаратом выбора для лечения этой патологии. Мало токсичен, возможны: гастрокинетический синдром, при парентеральном введении - холестатический гепатит, очень редко - флебит, нарушения ритма, остановка сердца, гипотония, в высоких дозах - ототоксичность, дисбактериоз, аллергические реакции, ингибитор микросомальных ферментов печени. СД - до 4 г.
Олеандомицин - устаревший препарат, хуже переносится.
Новые макролиды - более широкий спектр действия (сильнее эритромицина действуют на Грам «-«микроорганизмы), более длительный период полувыведения, лучшая переносимость. Азитромицин (сумамед) -сильнее действует на гемофильную палочку, лучше проникает в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Область применения: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, урогенитального тракта, кишечника, кожи и мягких тканей. Лечебный эффект сохраняется в течение 5 дней после отмены препарата. Используется коротким курсом - 3 или 5 дней, СД - 0,5 однократно. ПЭ- редко диспепсия.
Рокситромицин (рулид) - менее активен в отношении грам «-«микроорганизмов, хуже действует на гонококки. Наименее токсичный макролид. СД - 0,3 г.
Мидекамицин (макропен) - высокая активность в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций, является препаратом выбора для лечения дифтерии. СД - 1,6 г.
Кларитромицин (клацид) - является препаратом выбора для лечения язвенной болезни, для профилактики и терапии оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитом. СД - 0,5 г.
Ровамицин (спирамицин) - препарат выбора при хламидийных инфекциях и беременных женщин и у детей. СД - 6-9 млн МЕ. Джозамицин (вильпрафен) - самый активный против полирезистентных штаммов пневмококка, не является ингибитором микросомальных ферментов печени. СД - до 2 г.
г) Линкосамиды - бактериостатики, активны в отношении пенициллинрезистентных штаммов стафилококков, неспорообра-зующих анаэробов, хорошо накапливаются в костной ткани и суставах. Препараты резерва.
Линкомицин - СД - 1,2 г.
Клиндамицин (далацин) - активнее в отношении анаэробов, токсо-плазм, лучше всасывается в ЖКТ, чаще побочные эффекты. СД - 2.4 г. ПЭ: диспепсия, аллергические реакции, повышение уровня билирубина, псевдомембранозный колит. (Помощь: отмена препарата, внутрь ванкомицин или метронидазол, биопрепараты).
д) Гликопептиды - высокая бактериоцидная активность в отношении MRSA и энтерококков. Антибиотики резерва.
Ванкомицин - назначается в/в капельно, токсичен. ПЭ: флебиты, нефротоксичность ототоксичность, при быстром введении гипотония, нейтропения, синдром «красного человека». СД - 2 г. Тейкопланин - более активен и токсичен. СД - 0,8 г.
е) антибиотики разных химических групп
Рифампицин - бактериостатик, активен в отношении стрептококков, MRSA, гоно- и менингококков, микобактерий туберкулеза. Препарат резерва. СД - до 0,6 г. ПЭ: гепатотоксичность, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, тромбозы, окрашивает биологические жидкости в розовый цвет, индуктор микросомальных ферментов печени, противопоказан беременным.
Фузидин - обладает высокой антистафилококковой активностью, хорош для долечивания, эффективен при приеме через рот, очень быстро возникает устойчивость.СД- 1,5 г. Малотоксичен. ПЭ: диспепсия, желтуха, аллергическая реакции.
2. Антибиотики действующие преимущественно на Грам-отрицательную флору (клинико-фармакологическая характеристика )
а) Аминогликозиды - бактериоцидные антибиотики, эффект более мощный и развивается быстрее, чем у В-лактамных антибиотиков.
1 поколение- стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин - не активны в отношении синегнойной палочки, применение ограничено из-за высокой токсичности и большого числа устойчивых штаммов. Препараты 2 и 3 поколения обладают более широким спектром действия, активны в отношении синегнойной палочки. 2 поколение - гентамицин - наиболее нефротоксичный аминогликозид. СД - 3-5 мг/кг.
3 поколение - Тобрамицин (бруламицин) - более активен в отношении синегнойной палочки, меньшая токсичность. СД - 3-5 мг/кг.
Сизомицин - активнее предыдущего в отношении синегнойной палочки, протея, клебсиеллы, энтеробактера. СД - 3-5 мг/кг.
Амикацин - наиболее мощный, нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами. Самый ототоксичный. СД - 10-15 мг/кг. Нетилмицин (нетромицин) - меньшая токсичность. СД - 2,2 мг/кг.
ПЭ аминогликозидов: нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции. Все аминогликозиды назначают не более 7 дней, кратность введения - не более 3 раз в сутки (лучше 1 раз), не комбинируют с нефро- и ототоксичными лекарственными препаратами.
б) Фторхинолоны - оказывают выраженный бактериоцидный эффект на Грам «-«микроорганизмы, включая синегнойную палочку, множественнорезистентные штаммы энтеробактерий, микобактерии туберкулеза. Низкий риск развития устойчивых штаммов. Ципрофлоксацин (ципобай, ципролет, сифлокс) - «эталонный» препарат, хорошо проникает во все органы и ткани. СД - до 1.5 г. Создана детская лекарственная форма.
Офлоксацин (таривид) - хуже действует на пневмококки, энтерококки, но лучше на золотистый стафилококк, хламидии. Применяют чаще при урогенитальных инфекциях. СД - 0.8 г.
Норфлоксацин (нолицин, негафлокс) - создает высокие концен-трации в ЖКТ и МВП, чаще вызывает побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ и ЦНС. СД - 0.8 г.
Пефлоксацин (пефлацин, абактал) - высокоактивен в отношении энтеробактерий и грам отрицательных кокков, лучше проникает через ГЭБ. СД - 0.8 г.
Ломефлоксацин (максаквин) - активнее предыдущих препаратов в отношении основных возбудителей внутрибольничных инфекций. СД - 0.4 г.
Левофлоксацин (таваник) – относится к группе «дыхательных» фторхинолонов, т.к. активен не только в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, но и в отношении грам-положительных кокков (основных возбудителей ИДП)
Моксифлоксацин (авелокс) – отличительной особенностью этого препарата является высокая активность в отношении анаэробов.
Все фторхинолоны обладают высокой противотуберкулезной активностью. В настоящее время используются в сочетании с основными противотуберкулезными препаратами при деструк-тивных формах туберкулеза и устойчивости к проводимой терапии.
ПЭ: диспепсия, головная боль, головокружение, возбуждение или дипрессия, фотодерматозы, ахилиты, лейкопения, анемия. Абсолютно противопоказан беременным, детям - по жизненным показаниям (хондродистрофия).
г) Монобактамы (азтреонам) - мощное бактерицидное действие в отношении множественнорезистентных штаммов грамотри-цательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. ПЭ: тромбофлебиты, гепатотоксичность, диспепсия.
д) Производные имидазола (метронидазол, тинидазол) - активны в отношении простейших, хеликобактера, неспорообразующих анаэробов.
е) Полимиксины (полимиксин В, М и Е) - препараты выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой и клебсиеллой.
3. Анитибиотики широкого спектра действия
а) Пенициллиназолабильные полусинтетические пенициллины Ампициллин - не активен в отношении псевдомонад, протея, пенициллиназопродуцирующих стафилококков. СД - до 12 г.
Амоксициллин - активнее в отношении чувствительных микроорганизмов. СД - до 3 г.
Карбенициллин - активен в отношении синегнойной палочки, большинства штаммов протея, энтеробактерий. СД - до 40 г. Чаще побочные эффекты: нейротоксичность, гипернатриемия и гипокалиемия.
Карфециллин - для перорального применения. СД - 4 г.
Тикарциллин - в отношении синегнойной палочки активнее карбени
циллина примерно в 2 раза.
б) Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) -
современные антисинегнойные пенициллины, препараты резерва.
в ) Комплексные препараты с ингибиторами В-лактамаз - активны в отношении пенициллино- и метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка, эффективнее ампициллина в отношении гемофильной палочки, протея, клебсиелл. (Уназин - ампициллин и сульбактам; Амоксиклав - амоксициллин и клавулановая кислота; Тазоктам - пиперациллин и тазобактам). Препараты резерва.
г) Карбапенемы - антибиотики сверхширокого действия. По своей бактериоцидной активности в отношении грам «+» микроорганизмов превосходят ЦС 1 поколения, в отношении грам «-«- ЦС 3 поколения, в отношении бактероидов - клиндамицин. Препараты резерва. Имипенем-циластатин (тиенам) - хорошо проникает во все органы и ткани, нежелателен при инфекциях ЦНС, т.к. вызывает судорожный синдром. СД - до 4 г.
Меропенем (меронем) - меньше риск судорожного синдрома. СД до 6 г. ПЭ: аллергические реакции, флебиты, псевдомембранозный колит, заторможенность, тремор.
д) цефалоспорины 1 поколения - активны в отношении грам + кокков, менее активны в отношении грам - палочек (кишечной флоры), неактивны в отношении энтерококков. Цефазолин (цефамезин, кефзол) - «золотой» стандарт и наиболее из-вестный антибиотик этой группы. У препарата, по сравнению с дру-гими ЦС 1 поколения, минимальная нефротоксичность. СД - до 6 г.
Цефалотин (кефлин) - хуже переносится, используется реже, СД- до 8 г.
Цефалексин - (кефлекс, орацеф) - для перорального применения, плохо проникает в полость среднего уха и придаточные пазухи носа. СД - 2 г.
Цефадроксил (цефрадур, дурацеф) - для перорального применения, пролонгированное действие, назначается в отличие от остальных ЦС -1 поколения 1 - 2 раза в сутки.
Побочные эффекты: аллергические реакции, нефротоксичность (исключение - цефазолин), флебиты, диспептические расстройства, тромбоцито- и коагулопатия, повышение активности трансаминаз, судороги.
Цефалоспорины преиущественно 2 поколения - более устойчивы к В-лактамазам, спектр действия шире, чем у ЦС 1 и 3 поколения, неактивны в отношении псевдомонад.
Цефамандол (мандол) - неактивен в отношении сальмонелл и шигелл, хорошо проникает во все органы и ткани. СД - до 12 г.
Цефуроксим (зинацеф, кетацеф) – «золотой стандарт» ЦС 2-го поколения; не действует на протей, создает высокие концентрации в спиномозговой и синовиальной жидкости. СД - 4.5 г. Препарат для перорального применения цефуроксима ацетат (зиннат).
Цефаклор (цеклор) - пероральный препарат. СД - до 1 г.
Цефалоспорины преимущественно 3 поколения - активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая госпитальные множественнорезистентные штаммы, менее активны в отношении грамположительных кокков.
Цефотаксим (клафоран, цефабол) - хорошо проникает во все органы и ткани, в том числе и костную. СД - до 12 г.
Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефтриабол) - по спектру действия похож на цефотаксим, но длительного действия, дольше задерживается в мозговой ткани, способствует сгущению желчи.
Цефексим (супракс) – препарат для перорального применения, обладает пролонгированным эффектом, назначается 1-2 раза в день. СД – 0,4 г.
Цефтазидим (фртум, кефадим) - активен в отношении синегнойной палочки. СД - до 6 г.
Цефоперазон (цефобид) - хуже проникает через ГЭБ, слабее цефтазидима действует на синегнойную палочку. СД - до 12 г.
Цефтизоксим (эпоциллин) - активен в отношении неспорооб-разующих анаэробов - бактероидов. СД - до 12 г.
Цефтибутен (цедекс) - для перорального применения. СД - 0.4 г.
Цефалоспорины 4 поколения - Цефпиром, цефепим – обладают сходной с антипсевдомонадными ЦС-3 поколения активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий, грамположи-тельных кокков.
е) Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин,морфоциклин) - бактериостатики, применение ограничено - только при неэффективности других антибиотиков. Препараты выбора при урогенитальных инфекциях (хламидиазе), холере. Токсичны: диспепсия, фотодерматозы, дисбактериозы, полиурия, гепатотоксичность, вплоть до острого некроза, противопоказаны беременным и детям до 14 лет. Препарат выбора - доксициклин (вибрамицин) - длительного действия, хорошо всасывается в ЖКТ (прием пищи не влияет на всасывание), не обладает антианаболическим действием, малотоксичен. СД - 0.2 г.
ж) Хлорамфеникол (левомицетин) - бактериостатик, препарат выбора при менингококковой инфекции и псевдомембранозном колите. При других инфекциях - препарат резерва. Токсичен: угнетение костномозгового кроветворения, диспепсия, атрофия зрительного нерва, периферические невриты, дисбактериозы, синдром «серого ребенка» (у недоношенных). СД - 3 г.
з) Сульфаниламиды - бактериостатики - применение их ограничено из-за большого числа устойчивых штаммов и огромного количества побочных эффектов.
Делятся на 2 подгруппы: 1.Частично всасывающиеся - сульгин, фталазол, сульфасалазин - используются при кишечных инфекциях, неспецифическом язвенном колите, болезни Кона.
2. Хорошо всасывающиеся - стрептоцид, уросульфан, сульфадимезин, норсульфазол и другие - препараты короткого действия - используются редко.
Сульфаметаксазол, - средней длительности действия. Комбинированный препарат с триметопримомом - котримаксазол (бисептол, бактрим) - обладает широким бактерицидным эффектом, однако, отмечен высокий уровень резистентности основных микроорганизмов к этому препарату; активен в отношении пневмоцист (используется для лечения пневмоцистных пневмоний у иммунодефицитных больных)
сульфадиметоксин,сульфален - длительного действия – утратили свое значение. ПЭ: аллергия, диспепсия, кристаллурия, периферические невриты, головная боль, фотосенсибилизация, гемолитическая анемия, ядерная желтуха новорожденных.
и) Нитрофураны - бактериостатики, применение более широкое, чем у СА, т.к. активны в гнойных очагах, реже возникает устойчивость, обладают постантибиотическим эффектом, не влияют на нормальную микрофлору кишечника, обладают легкой противогрибковой активностью. Фурагин - превосходит другиеНФ по эффективности, т.к. дольше задерживается в тканях. Солафур -растворимое производное фурагина для в/в введения при сепсисе, воспалительных, нагноительных заболеваниях почек, легких. Фуразолидон - эффективен при лямблиозе, трихомониазе, кампилобактериозе. Фурадонин - слабее предыдущего, токсичнее. Фурациллин - препарат для местного применения. Энцефурин - невсасывающийся препарат для подавления кишечной флоры.
4 Противовирусные препараты
Мидантан (амантадин) - для профилактики вирусного гриппа. СД - 0.2 г. ПЭ - бессоница, тремор, депрессия, галлюцинации, тошнота, сыпь. Ремантадин - аналог, активнее. Интерферон - для терапии хронического гепатита В и С, остроконечных кондилом. СД - 5 млн МЕ. ПЭ - лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль, диарея, лейкопения, анемия, при длительном применении: психические расстройства, аллопеция, аутоимунный тиреоидит. Ацикловир (зовиракс) - активен в отношении вируса герпеса (ускоряет излечение, не предотвращает рецидивы), цитомегаловируса, возбудителя ветряной оспы (уменьшает высыпания, ускоряет заживление), опоясывающего лишая (уменьшает новые высыпания, длительность выделения вируса. ПЭ: диарея, артралгии, нарушение менструального цикла, угри, судороги, лимфоаденопатия. Ретровир (зидовудин) - блокирует некоторые этапы репликации вируса СПИДа. Эффективное средство для лечения и профилактика ВИЧ- инфекций. ПЭ: анемия, нейтропения, тошнота, головные боли, сонливость, миалгии.
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
1. Этиотропность воздействия,
2. Своевременность лечения,
3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,
4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,
5. Учет и коррекция побочных эффектов,
6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.
Неотложная помощь при септическом шоке:
1. Дозу антибиотиков уменьшить (антибактериальная терапия подбирается в зависимости от этиологического фактора. При сепсисе неустановленной этиологии препаратами выбора являются:ЦС-3 поколения (или антисинегнойные пенициллины, или тазоцин, или ампициллин + клиндамици) + антисинегнойные аминогликозиды; или имипенем-циластатин).
2. Преднизолон в/в струйно 150-200 мг (суточная доза может составлять 5-10 г).
3. Адреналин 0,1% - 1.0 на физ. растворе в/в капельно, если АД низкое - через 10-15 мин введение раствора повторить.
4. «Трисоль» в/в капельно 2-2,5 л.
5. Антиферменты: контрикал или гордокс по 10-20 тыс ЕД 3-4 раза в сутки,
6. Налоксон 1,0 (0,4 мг) в/в.
7. Лидокаин 2%-2,0 в/в струйно, затем 10% - 2,0 - 4,0 в/м
5. Практическая работа
7. Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1.Для лечения каких заболеваний бензилпенициллин является препаратом выбора?
1.Ревматизм, гломерулонефрит, рожистое воспаление.
2.Менингит, перитонит, сифилис.
3.Острая пневмония, дифтерия, сибирская язва.
2.Оптимальной дозой оксациллина при лечении стафилококковой инфекции является:
1. 2-4г/сут
2. 8-12г/сут
3. 4-6г/сут
3. С какими антибиотиками цефалоспорины имеют перекрестную аллергию?
1. пенициллинами, карбапенемами, монобактамами
2. пенициллинами, фторхинолонами, тетрациклинами
3. карбапенемами, пенициллинами, аминогликозидами
4.Показаниями к назначению ванкомицина являются:
1.Тяжелая инфекция, вызванная устойчивыми стафилококками (ORSA) и энтерококками
2.Псевдомембранозный колит
3.Верно все.
5.Особенности антимикробного спектра рифампицинов:
1.Гр+кокки, PRSA, некоторые MRSA,
2.Гр- кокки,
3.Гемофильная палочка,
4.Микобактерии туберкулеза,
5.Синегнойная палочка,
6.Верно 1, 4, 5.
6.Широкий спектр и мощность имипенем-циластатина (тиенам) обусловлена:
1.Высокой способностью проникать в клетку,
2.Устойчивостью к В-лактамазам,
3.Специфичностью мишени,
4.Все вышеуказанное верно
5.Только 1 и 3.
7.Из перечисленных препаратов к уреидопенициллинам не относится:
1.Мезлоциллин,
2.Пиперациллин,
3.Азлоциллин,
4.Тикарциллин,
5.Все это - уреидопенициллины.
8. К ЦС 4 поколения относится:
1.Цефазолин
2.Цефотаксим
3.Цефуроксим
4.Цефепим
9. Предпочтительным антибиотиком для монотерапии сепсиса представляется:
1. Амикацин,
2.Цефтриаксон,
3.Имипенем-циластатин,
4.Клиндамицин
5. Все они - равной значимости.
10. Выбрать препарат из группы фторхинолонов с наибольшей антисинегнойной активностью
1.Пефлоксацин,
2.Ципрофлоксацин,
3.Офлоксацин.
Задача 1.
Пациент 14 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, резкую боль в горле, особенно при глотании, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита и т.д.). При осмотре зева отмечается гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, гиперемия и инфильтрация миндалин, в лакунах миндалин гной, белые, легко снимающиеся шпателем налеты, не выходящие за пределы миндалин, поверхность под ними не кровоточит, увеличены и болезненны подчелюстные лимфоузлы. Подобное состояние у пациента отмечено впервые в жизни. Пациенту назначен амоксициллин/клавуланат внутрь по 625мг через 8 часов. После 5 дней терапии клиническая симптоматика полностью исчезла, антибактериальная терапия прекращена.
- Как Вы сформулируете клинический диагноз?
- Какие наиболее вероятные возбудители?
- Назовите антибиотики выбора, альтернативные средства.
- Рациональна ли выбранная антибиотикотерапия?
Задача 2.
Пациент, 35 лет, масса тела 72кг, был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом острый пиелонефрит. Симптомы интоксикации, выраженность лихорадки и лабораторные изменения соответствуют заболеванию средней степени тяжести. При проведении экскреторной урографии и УЗИ почек данных за нарушение пассажа мочи, наличие анатомических нарушений и камней в почках не выявлено. Пациенту был назначен гентамицин в дозе 0,08г каждые 12 часов. Состояние улучшилось. Через 7 дней антибиотик был отменен.
- Правильно ли выбран антибиотик, доза и длительность терапии?
- Какие антибиотики можно назначить пациенту?
Задача 3.
Пациентке, 73 года, масса тела 84кг, по поводу острого цистита был назначен ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 часов. В анамнезе бронхиальная астма средней степени тяжести в течение 5 лет, принимает флутиказон в дозе 400мкг каждые 12 часов, формотерол 12 мкг каждые 12 часов, сальбутамол по потребности. На 7 сутки от начала терапии ципрофлоксацином пациентка стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.
Как следует расценить данную ситуацию? Ваши действия?
Ответы
Задача 1
1. Острый тонзиллит (лакунарная ангина)
2. БГСА
3. Природные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), аминопенициллины, пероральные цефалоспорины I поколения, при аллергии на β-лактамные антибиотики – макролиды).
4. Амоксициллин/клавуланат обладает широким спектром действия, что увеличивает «экологическое давление» на нормальную микрофлору (при известном возбудителе необходимо по возможности выбирать препарат с узким спектром действия). Курс лечения антибиотиком при лакунарной ангине составляет 10 дней, т.к. для избежания поздних осложнений нужно достичь эрадикации БГСА.
Задача 2.
- Такой вариант возможен, но рассматривается как альтернативный, т.к. имеются другие менее токсичные и эффективные антибиотики. Расчет дозы: 3-5мг/кг/сут= 216мг/сут-360мг/сут. Длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней.
- Любая инфекция МВП у мужчин рассматривается как осложненная.
Препараты выбора: фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативные варианты: цефалоспорины II-IV поколения.
Задача 3.
Побочный эффект фторхинолонов. У пожилых людей увеличивается риск поражения сухожилий, особенно в сочетании с глюкокортикостероидами (при ряде ситуаций возможны системные побочные эффекты и при применении ингаляционных ГКС).
Отменить ципрофлоксацин. Дальнейшее введение антибиотиков не требуется, т.к. длительность терапии при осложненном цистите (возраст старше 65 лет) составляет 7-14 дней.