Я,_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество самого участника/Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)
| родитель / законный представитель _______________________________________________ (нужное подчеркнуть) (ФИО спортсмена полностью) (далее - «участник»), ____________________года рождения,[1] |
зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________,
в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях обеспечения участия в составе спортивной сборной команды Самарской области в официальных спортивных мероприятиях в соответствии с Единым календарным планом межрегиональных, всероссийских и международных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий Министерства спорта Российской Федерации,даю согласие Государственному автономному учреждениюСамарской области «Центр спортивной подготовки спортивных сборных команд Самарской области»
(ОГРН 1036300443321, ИНН 6315802337, адрес: 443070, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 15)
и_______________________________________________________________________________
(наименование Федерации, ОГРН, ИНН, юр.адрес)
на осуществление действий (операций) с моими/ моего / опекаемого персональными
(нужное подчеркнуть)
даннымивключая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме, используя следующие способы обработки персональных данных: неавтоматизированная обработка (на бумажных носителях), автоматизированная обработка (с использованием и без использования средств автоматизации), в том числе с передачей и без передачи по локальной сети, с передаче и без передачи по сети интернет, смешанная обработка).
Перечень персональных данных, подлежащих обработке и передаче: фамилия, имя отчество, дата рождения, пол, возраст, контактные телефоны, реквизиты паспорта (или иного документа удостоверяющего личность)адрес электронной почты, фотография, адрес регистрации и фактический адрес места жительства, идентификационный номер налогоплательщика, место работы, место обучения, данные о достижении высоких спортивных результатов на официальных всероссийских спортивных соревнованиях и официальных международных спортивных соревнованиях и спортивном разряде, звании.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.
Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
_____________________ / _________________________________________________________/ (подпись) (фамилия, имя, отчество самого участника/ Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)
«____ » _________________ 201 ___ г.
Приложение № 5 к соглашению о взаимодействии
№ ___________ от ________________
(форма согласия на участие в мероприятии)
Согласие родителей и/или законных представителей несовершеннолетних участников спортивных сборных команд Самарской области на участие в официальном спортивном мероприятии [2]
Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)
родитель / законный представитель _____________________________________________
(нужное подчеркнуть) (ФИО участника полностью)
(далее - «участник»), ____________________года рождения, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в возрасте от ___ до ___ лет включительно в Первенстве России по рукопашному бою среди юношей и девушек 14-17 лет
(указать официальное спортивное мероприятие, в котором намерен участвовать участник)
(далее - «Мероприятие»), и при этом четко отдаю себе отчет в следующем:
1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) по ходу Мероприятия, и не имею права требовать какой-либо компенсации за нанесение ущерба с ГАУ СО «ЦСПССКСО».
2. В случае если во время Мероприятия с моим ребенком произойдет несчастный случай, прошу сообщить об этом_______________________________________________________
(указывается кому (ФИО) и номер телефона)
3. Я обязуюсь, что мой ребенок будет следовать всем требованиям организаторов Мероприятия, связанным с вопросами безопасности.
4. Я самостоятельно несу ответственность за личное имущество, оставленное на месте проведения Мероприятия, и в случае его утери не имею право требовать компенсации от ГАУ СО «ЦСПССКСО».
5. В случае необходимости я готов воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) организаторами Мероприятия.
6. С Положением о проведении Мероприятия ознакомлен.
7. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и / или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату и без компенсации в отношении этих материалов.
________________________ / _______________________________________________ /
(подпись) (ФИО родителя / законного представителя)
«____ » _________________ 201 г.
[1] Данная таблица заполняется лишь в случае, если участником является несовершеннолетнее лицо
[2] Данное разрешение оформляется на каждое конкретное мероприятие от каждого участника мероприятия