для самостоятельной работы студентов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«Утверждено»

на методическом совещании

кафедры внутренней медицины № 1

заведующий кафедрой

________ проф. Станиславчук Н.А.

«__30__»__08___ 2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МЗО Украины от 16.05.2003 № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержденной Приказом МЗО Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница — 2012
1. Актуальность темы

На сегодняшний день хронические гепатиты занимают одно из ведущих мест среди болезней органов желудочно-кишечного тракта и в качестве причин развития инвалидности и смертности населения всех стран мира. Каждый год более 1 млн. человек умирает от хронических заболеваний печени, связанных с развитием вирусных гепатитов, включая циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, которая стоит на 6-м месте по распространенности среди опухолей. Передача инфекции осуществляется парентеральным, половым и другими путями. Правильное и своевременное выявление болезни, адекватно назначенное лечение могут предотвратить прогрессирование заболевания, развития осложнений, фиброза и цирроза печени и летательных последствий. Понимание причин возникновения хронических гепатитов и их профилактики могут предотвратить развитие и прогрессирование болезни. Поэтому изучение вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики хронических гепатитов необходимо в программе изучения заболеваний органов пищеварения.

2. Конкретная цель:
Знать:
1. Этиологию, патогенез хронических гепатитов.
2. Классификацию.
3. Клинику заболевания в зависимости от основной причины.
4. Физикальное диагностику хронического гепатита.
5. Лабораторную, инструментальную и морфологической диагностике хронического гепатита, правильно проводить интерпретацию результатов клинико-лабораторных исследований при хроническом гепатите.
6. Методику и последовательность проведения дифференциальной диагностики.
7. Принципы лечения хронических гепатитов в зависимости от этиологии заболевания.
8. Методы первичной и вторичной профилактики развития хронического гепатита
Уметь:
1. Правильно собирать анамнез, трактовать и обобщать полученные данные.
2. Правильно формулировать диагноз.
3. Выявлять причину развития хронического гепатита.
4. Обследовать больного.
5. Оценивать лабораторную, инструментальную, гистологическая картина хронического гепатита.
6. Составить схему лечения в зависимости от типа хронического гепатита.

3. Базовый уровень подготовки
1. Знать анатомию, морфологию, кровоснабжения, иннервации печени и желчевыводящих путей (кафедра нормальной анатомии.
2. Иметь представление об особенностях кровоснабжения, иннервации печени, ее функциональной деятельности (кафедра нормальной физиологии).
3. Знать гистологические особенности гепатоциты, морфологическую структуру печени, печеночной балки (каф. гистологии, патологической анатомии.
4. Владеть методами пальпации, перкуссии, аускультации (каф. пропедевтики внутренней медицины).
5. Знать основные группы препаратов, применяемых при лечении хронического гепатита (противовирусные, глюкокртикостероиды, гепатопротекторы, витамины и т.п.).

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
Повторить схему обследования больного.
Повторить последовательность сбора анамнеза.
Изучить последовательность проведения общего обследования.
Изучить характеристики всеобщего обозрения в норме, механизмы, лежащие в их основе.
Изучить патологические изменения, которые выявляются во время обследования, механизмы их возникновения.
В рабочая тетрадь выписать основные термины, параметры и их определения.

4.1. Ориентировочную карта для самостоятельной подготовки студентов
№ Учебные задания Вопросы для контроля
1. Подготовка к изучению темы. Ознакомьтесь с графом. Разработка рекомендованной литературы
2. Определение понятия. Дайте определение хронического гепатита
3. Этиология Перечислите основные причины развития хронического гепатита, которые вирусы могут вызывать развитие хронического гепатита
4. Патогенез Нарисуйте схему патогенеза
5. Клиника Выделите основные симптомы и синдромы
6. Результаты дополнительных методов исследования Составьте перечень лабораторных и инструментальных методов исследования
7. Дифференциальный диагноз Проведите дифференциальный диагноз с хроническим холециститом, хроническим холангитом, проведите дифференциальный диагноз желтухи, с желчнокаменной болезнью, раком желудка, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом
8. Лечение Перечислите медикаменты, назначаемые при лечении хронического гепатита

4.2. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Самостоятельная работа у постели больного:
а) выяснение у больного жалоб, анамнеза заболевания, анализ полученных данных;
б) осмотр больного по системам и анализ данных объективного исследования.
2. Ознакомление с результатами лабораторных, инструментальных методов исследования. Интерпретация полученных результатов.
3. Анализ отриманихи данных объективного и дополнительных методов исследования.
4. Назначение больному лечение, выписывание необходимых рецептов.

4.3. Теоретические вопросы к занятию
1. Какое определение хронического гепатита?
2. Какие факторы риска хронического гепатита?
3. Что является этиологией хронических гепатитов?
4. Какие типы хронических гепатитов?
5. Классификация хронических гепатитов.
6. Какие вирусы могут быть причиной развития хронического гепатита?
7. Какие симптомы можно обнаружить при Физикальное обследование больного хроническим гепатитом?
8. Какие лабораторные данные входят в состав функции печени?
9. Какие специальные тесты проводятся для определения хронических гепатитов?
10. Что такое маркеры вирусных гепатитов?
11. Что такое специфические морфологические маркеры? Каким образом их исследуют?
12. Как подтвердить наличие гепатита у больного?
13. Что такое фаза репликации вируса?
14. Что такое индекс гистологической активности?
15. Каким образом определяется степень активности воспалительного процесса при хроническом гепатите?
16. Какие клинические синдромы определяют при хроническом гепатите?
17. Что входит в понятие кожно-желтушный синдрома?
18. Что такое синдром гепатоспленомегалия?
19. Что такое лихорадочный синдром?
20. Чем обусловлен диспепсический синдром при хроническом гепатите?
21. Охарактеризуйте абдоминальной-болевой синдром при хроническом гепатите.
22. Охарактеризуйте геморрагический синдром при хроническом гепатите.
23. Чем проявляется суставной синдром при хроническом гепатите?
24. Какие инструментальные методы применяют при определении хронического гепатита?
25. Какой метод исследования позволяет определить морфологическую структуру хронического гепатита?
26. Дайте определение синдрома цитолиза (цитолитическим синдрома).
27. Дайте определение синдрома холестаза
28. Дайте определение иммуно-воспалительного синдрома.
29. Дайте определение синдрома недостаточности синтетической функции печени
30. Какие больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?
31. Какие основные цели лечения хронического гепатита В?
32. Как лечат хронический вирусный гепатит В?
33. Как и чем лечат вирусный гепатит С?
34. Какие существуют противовирусные препараты?
35. Что такое хронический неалкогольный стеатогепатит?
36. Что является основой диагностики хронического неалкогольный стеатогепатит?
37. Что такое алкогольная болезнь печени?
38. Дайте определение аутоиммунном гепатита.
39. Что же способствует возникновению лекарственных поражений печени?
40. Какие препараты чаще других могут способствовать возникновению лекарственного гепатита?
41. Как диагностировать лекарственный гепатит?
42. Что такое болезнь Вильсона-Коновалова?
43. Каковы основные принципы терапии хронических гепатитов?
44. Каковы осложнения гепатитов?
45. Какие методы профилактики развития хронических гепатитов?

Содержание темы

Хронический гепатит - воспалительно-дистрофическое заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев и характеризуется гистиолимфоплазмоцитарною инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовських клеток), умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при хранении долевого структуры печени с вторичным нарушением печеночных функций.
Деструктивные изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, пери портальными ступенчатым некрозами, перисептальнимы ступенчатым некрозами, раскидистыми глобулярных некрозами с образованием мисткоподибних связей или без них.
Распространенность хронического гепатита (ХГ) в европейских странах составляет около 1% взрослого населения. В Украине заболеваемость ХГ составляет 52,8 случаев на 100000, т.е. 3,1% в структуре всех заболеваний органов пищеварения. У 30% больных поражение печени протекает латентно протяжении нескольких лет. Чаще болеют мужчины.
Этиология. Главные причины, вызывающие развитие хронического гепатита:
- Перенесенные острые вирусные гепатиты (В, С и D);
- Бактериальные и паразитарные поражения печени;
- Контакт с токсичными или токсико-аллергическими факторами, в частности - алкоголем, медикаментами;
- Заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови, органов кровообращения;
- Действие ионизирующей радиации.
Преобладающим является хронический гепатит вирусной этиологии, который встречается в 70-80% случаев.
Патогенез.
В механизмах вирусных поражений печени, наиболее часто встречаются, особенно важно внимание уделяется двум факторам - вирусной репликации и иммунном ответе организма.
Вирус гепатита В (HBV) не имеет прямого цитопатогенное эффекта. Основной мишенью иммунной реакции является его антигены HbcAg и HbeAg, а также печеночные аутоантигена, против которых направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов. Вирус реплицируется не только в печени, но и в мононуклеарных клетках, половых и слюнных железах, щитовидной железе, которые также становятся мишенями иммунологической агрессии. С репликативной фазой хронической вирусной инфекции связаны активность и прогрессирования патологического процесса. Во время перехода вируса в интеграционную фазу развития активность воспалительного процесса стихает. Процесс носит циклический характер. Вирусный гепатит D развивается по такому же механизму. Клинические и гистологические признаки его неспецифичны и не позволяют надежно дифференцировать от гепатита В. Отличительной особенностью вируса гепатита D (HDV) есть прямая цитопатическому действие с цитолиза и клиренсом инфицированных гепатоцитов. Антигены вируса обладают меньшей иммуногенность и не индуцируют выраженных иммуннопатологичних реакций.
При вирусном гепатите С, в отличие от В, вирус не интегрируется с геномом инфицированных гепатоцитов, поскольку его жизненный цикл не включает промежуточной ДНК. Гуморальная иммунный ответ слабее, чем при гепатите В. Что касается хронических токсических гепатитов, в частности алкогольного и медикаментозного, при данной патологии этиологический фактор оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени. Развитие аутоиммунного гепатита связан с угнетением Т-супрессорные популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондрий, гладких мышц и специфическом липопротеида гепатоцитов. Последние стимулируют их цитолиз лимфоцитами-киллерами печени.
Классификация.
В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес) предложенный проект клинической классификации хронических гепатитов, который согласовывается с Международной классификацией болезней (МКБ-10). Он лег в основу Европейского консенсуса гепатологов (Париж, 1999). Консенсусом рекомендовано отказаться от традиционных морфологических формулировок диагноза - хронический активный гепатит и хронический персистирующей гепатит - с предложением строить диагноз на трех критериях: этиологии, степени активности и стадии гепатита.
1) По этиологии:
• Аутоиммунный (агрессивный, люпоидний)
• Хронический вирусный гепатит В
• Хронический вирусный гепатит С
• Хронический вирусный гепатит D
• Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G, агент GB)
• Лекарственное хронический гепатит
• криптогенные хронический гепатит
Выделяется также алкогольный гепатит (злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АХП), которая проявляется тремя основными формами - стеатозом, гепатитом и циррозом последние годы стали говорить о еще одной форме ХГ - хронический неалкогольный стеатогепатит.
2) Степень активности воспалительного процесса (по данным клинико-лабораторного и морфологического исследований). Наиболее информативным лабораторным тестом является определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ). При морфологическом исследовании используют полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ига) - "индекс" Knodell. При этом оцениваются в баллах следующие морфологические компоненты ХГ:
• перипортальной некрозы гепатоцитов, в том числе мисткоподибни, - 1-10 баллов;
• Внутришньодолькови фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - от 0 до 4 баллов;
• Воспалительные инфильтраты в портальных трактах - от 0 до 4 баллов;
• Фиброз - от 0 до 4 баллов.
Для оценки ига используют первые три компоненты. При его величине 1-3 балла устанавливается минимальная активность процесса, 4-8 баллов - слабо выражена, 9-12 баллов - умеренная и 13 баллов - высокая.
Таким образом, степень активности воспалительного процесса определяется как:
- Отсутствует (нормальные уровни АЛТ);
- Минимальный (повышение уровня АЛТ в 2-3 раза; ига - 1-3 балла);
- Слабо выраженный, мягкий (повышение уровня АЛТ в 3-5 раз; ига 4-8 баллов);
- Умеренный (повышение уровня АЛТ в 5-10 раз; ига - 9-12 баллов);
- Высокий или тяжелый (повышение уровня АЛТ более чем в 10 раз; ига 13 баллов).
3) Стадия ХГ отражает временный ход и характеризуется степенью фиброза печени к развитию ее цирроза включительно.
Различают фиброз:
• портальный
• перипортальной
• перигепатоцелюлярний.
Для полуколичественный оценки используют шкалу V. Desmet (1994):
Баллы Степень фиброза Характер фиброза
1 Слабый Портальный и перипортальной фиброз
2 Умеренный Порто-портальные Септ (один или больше)
3 Тяжелый Порто-центральные Септ (один или больше)
4 Цирроз Цирроз

Стадия ХГ (на основе степени выраженности фиброза): 0 - фиброз отсутствует; 1 - слабо перипортальной фиброз; 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септимы; 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септимы; развитие цирроза печени (рассматривается как конечная и необратимая стадия ХГ с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы).
Диагностика:
Основано на:
1) Клинико-анамнестических данных;
2) Определении серологических маркеров вирусов;
3) Оценке показателей специфической и неспецифической гуморального ответа;
4) Оценке клеточного иммунного ответа;
5) изучение функциональных проб печени;
6) Результатах морфологического исследования биоптатов печени.
Наиболее важное значение в диагностике заболеваний печени, особенностей их течения и степени тяжести имеют биохимические и иммунологические исследования крови, которые объединяются в биохимические синдромы:
• цитолитическим синдром: повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ), АсАТ (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), преимущественно ЛДГ 4-5, глутаматдегидрогеназы (ГДГ), содержания ферритина и сывороточного железа, увеличение содержания прямого билирубина. При этом активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается при умеренно выраженном процессе, увеличение активности митохондриальных ферментов (АсАТ, ГДГ) свидетельствует о более выразительный некроз печеночных клеток;
• иммуно-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, гипер-и дисимуноглобулинемия, повышение показателей тимоловая пробы (в норме 0,4 ед.), Увеличение СОЭ, СРБ, серомукоид, глюкопротеидив, изменение активности количества Т-и В-лимфоцитов и их субпопуляций, выявление Антиядерный антител, антител к микросом печени и почек, к растворимых печеночных антигенов;
• синдром недостаточности синтетической функции печени: увеличение неконьюгованого билирубина, снижение содержания в крови общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, трансферрина, эфиров холестерина, бета-липопротеидов, нарушение гликогенутворення в печени (нагрузочные пробы с глюкозой и галактозой), снижение активности инкреторних ферментов (холин эстеразы, церулоплазмина);
• синдром холестаза: резкое повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов, увеличение активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, гамма-глютамилтранспептидазы).
Инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование выявляет увеличение размеров печени, неровный край, неоднородность структуры за наличия мелко очаговых уплотнений, иногда расширение печеночных вен, может быть увеличение селезенки.
Радионуклидное исследования печени позволяет судить не только о анатомо-топографические особенности органа, но и о его функцию. В ходе исследования определяется время полупериода клиренса крови (Т1 / 2), время достижения максимальной концентрации в паренхиме (Тmax) и время на пивпериоду экскреции из печени (Т ½ экс). У здоровых людей при введении бенгальского розового эти параметры составляют соответственно 3,26 и 129 мин. У больных гепатитом эти показатели увеличиваются, что свидетельствует о замедлении обменных процессов в печени.
Сцинтиграфия с коллоидной золотом обнаруживает увеличение размеров печени, как правой, так и левой доли, неравномерность распределения изотопа, может быть накопление препарата в селезенке.
Биопсия печени с последующим исследованием биоптата позволяет выявить признаки, характерные для морфологической картины хронического гепатита, определить индекс гистологической активности и выраженность фиброза.
Как подтвердить наличие гепатита у больного?
При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинного антигена вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив лечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининга.

Клиника и варианты течения
Клиника хронических болезней печени определяется этиологией процесса, функциональным состоянием гепатоцитов и активностью патологического процесса в печени.
При оценке жалоб больных можно выделить ряд синдромов, общих для хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы):
• астеновегетативный синдром, чаще всего обусловлен токсемией за недостаточности функции печени;
• Абдоминальная-болевой синдром;
• диспепсический синдром, определяемый как поражением печени, так и
вовлечением в процесс поджелудочной железы, развитием дисбактериоза;
• Геморрагический синдром;
• лихорадочный синдром: периодическая или длительная лихорадка неясной
этиологии;
• Кожно-желтушный синдром: зуд, темная моча, светлый кал,
желтуха, дерматит;
• суставной синдром;
• Синдром гепатоспленомегалия.
При минимальной активности воспалительного процесса и 0-1 стадии клинические симптомы могут отсутствовать или проявляться ощущением тяжести и тупой боли в правом подреберье, что сочетается с тошнотой, отрыжкой, горечью во рту. Часто имеет место астеновегетативный синдром. Иктеричность склер наблюдается в пятой части больных, пальмарна эритема - у трети. В большинстве определяется незначительная гепатомегалия. Печень уплотнена, с ровной поверхностью и закругленным краем. У четверти больных возможна спленомегалия. В крови может иметь место повышение активности аминотрансфераз, диспротеинемия (за счет уменьшения содержания альбуминов и увеличение глобулинов), небольшая гипербилирубинемия. Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. При исследовании биоптатов печени определяется нерезкий склерозом портальных трактов, инфильтрирован лимфоцитами и макрофагами. Пограничная пластинка сохранена, возможны мелкие очаги некроза.
Для ХГ 2-3 стадии характерны лихорадка, нередко фебрильная температура тела, иктеричнисть склер или желтуха различной интенсивности, часто кожный зуд, признаки геморрагического диатеза, печеночные знаки в виде пальмарнои эритемы и телеангиоэктазии, боль в правом подреберье. Определяется гепатомегалия. При пальпации печень болезненная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, заостренным, реже неровным, фестончастим краем. В большинстве оказывается спленомегалия. Часто встречаются системные проявления: узловатая эритема, аденопатия, артралгия, плеврит, перикардит, миокардит, гломерулонефрит, тиреоидит, геморрагический васкулит, фиброзуючий альвеолит, аутоиммунная гемолитическая анемия, неспецифический язвенный колит. В крови регистрируют 10-ти кратное и более повышение активности аминотрансфераз, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G, понижение активности холинэстеразы, гипербилирубинемия, превышающий норму в два и более раз. При ехосонодослидженни помимо увеличения размеров и изменения акустических свойств ткани печени выявляются начальные признаки портальной гипертензии. В биоптате печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярни некрозы, пограничная пластинка разрушена, воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов, которые вместе с фиброзными тяжами распространяются в паренхиму печени.
Аутоиммунный гепатит является вариантом ХГ высокой активности с преобладанием в клинической картине внепеченочных проявлений. В клиническом анализе крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, стойкое повышение СОЭ. Выявляются LE-клетки. При биохимическом исследовании определяется гиперпротеинемии, гипергаммаглобулинемия, повышение аминотрансфераз по сравнению с нормой в 5-10 раз, умеренная гиперфосфатаземия. Иммунологическое исследование крови выявляет антинуклеарных аутоантитела к Sm-ядерного антигена, дезоксирибонуклеопротеиду, ДНК, специфического липопротеида печени и другим органным антигенам. Определяются циркулирующие иммунные комплексы, увеличенное содержание в крови преимущественно IgG и IgM, повышение Т-хелперно и уменьшения Т-супрессорные популяции лимфоцитов.
При ХГ с холестазом ведущим является кожный зуд, который может предшествовать желтухе, будучи длительное время единственным клиническим проявлением болезни. В большинстве случаев имеет место волнообразная, полностью не исчезающая желтуха. У половины больных обнаруживается ярко-желтая окраска кожи, которое при длительном холестазе приобретает темно-оливкового или зеленого оттенка. Появляется распространенная пигментация кожи. Возможно появление ксантом на ладонях, груди, спине, разгибательные поверхности локтей, коленей, на ягодицах и на коже век. Повышенная активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, количества холестерина и бета-липопротеидив; 3-10-кратное повышение прямого билирубина, незначительное и непостоянное увеличение аминотрансфераз, митохондриальную антитела. В биоптата лимфогистиоцитарна инфильтрация портальных трактов, фиброз и деформация, воспалительные инфильтраты в стенках внутришньочасточкових проливов, разрушения и пролиферация желчных канальцев, перидуктальный фиброз, холестаз. Возможен некроз гепатоцитов.
Характеристика основных вариантов вирусных гепатитов
Сегодня хорошо известны пять вирусов гепатитов: А, В, С, D (дельта), Е. Есть также и другие - G, TTV, Sen, однако их роль в повреждении печени в настоящее время не доказана. Все эти вирусы можно разделить на две большие группы:
• Вирусы, передающиеся пероральным путем
• Вирусы, передающихся парентеральным путем.
По течению патологического процесса гепатиты делятся на острые и хронические.
Гепатиты А и Е являются острыми и заканчиваются выздоровлением больного. Коварство вируса гепатита Е заключается в том, что, поражая беременных женщин в последнем триместре, он может привести к фульминантного (молниеносного) течения болезни с развитием печеночной недостаточности и, возможно, летального исхода. Вирусы гепатитов В и D приводят к развитию как острого, так и хронического процесса. Вирус D является своего рода неполноценным: он может размножаться и приводить к поражению печени только в присутствии вируса гепатита В. Вирус С, как правило, приводит к формированию хронического гепатита с последующим возможным прогрессированием заболевания.
Хронические вирусные гепатиты - проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов.

Лечение
Лечение основывается на результатах определения у конкретного больного типа вируса гепатита, стадии и степени активности воспалительного процесса, функциональных нарушений, общего состояния здоровья пациента. В идеале на ранних стадиях заболевания желательно устранить вирус-возбудитель и предотвратить прогрессирование поражения печени. Терапия включает назначение противовирусных, иммуномодулюючих препаратов, гепатопротекторов и дезинтоксикационное средств. Успех во многом зависит от правильного выбора противовирусного препарата, его дозы и длительности терапии.
Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?
Показаниями к лечению является высокая вероятность выздоровления больного и риск прогрессирования заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения является эрадикация вируса и индукция длительной ремиссии. Наибольшую вероятность лечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациентов должна получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АЛТ.
Необходимо подчеркнуть, что единовременно обнаружены нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом с с нормальным уровнем АЛТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальный уровень АЛТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 месяцев подряд).
Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АЛТ может быть принято только на основании биопсии печени.
Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?
Принципы ведения и лечения больных ХГВ разработанные Национальным Институтом Здоровья США в 2000 г. и конференцией консенсуса по гепатита В, которая состоялась в Женеве (Швейцария) в сентябре 2002 г.
Основные цели лечения хронического гепатита В - достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени. Как критерии эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня аланиновои трансаминаз (АЛТ); исчезновение HBV DNA и HBeAg (с формированием или без формирования HBeAb); улучшение гистологической картины печени.
В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-бета, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-бета, пегилированный интерферон α-2а (Пегасис) и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), что обеспечивает выздоровления 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии до него развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни. Пегасис - первая и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-негативным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АЛТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.
Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис качестве препарата первой линии лечения ВГВ. Способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимическую ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его как препарат выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.
Противовирусная терапия ХВГ В. Назначение противовирусных препаратов оправдано исключительно при репликации HBV. Врач обязан оценить факторы, позволяющие прогнозировать хорошую ответную реакцию организма больного на предполагаемую терапию. При умеренной и выраженной активности процесса назначается альфа-интерферон по 5 миллионов единиц 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев, затем по 3-5 миллионов единиц 3 раза в неделю в течение года. При более раннем прекращении лечения быстро наступает рецидив. Резистентность к интерферона значительной части больных (отвечает на лечение не более 40% пациентов) обусловила необходимость поиска неинтерфероновои терапии. Перспективным можно считать ингибитор ретровертазы, синтетический аномальный нуклеозид, - ламивудин, который Американская и Европейская ассоциации гепатологов признали препаратом выбора в 2000 г. для лечения ХВГ В. В Украине не накоплено достаточного опыта работы с этим препаратом. Только отдельные клиники имеют собственные наблюдения. Противовирусной терапии ХВГ начинают с интерферона-альфа в высоких дозах - по 5-8 миллионов единиц 3 раза в неделю (в зависимости от массы тела больного) не менее 6 -12 месяцев. Самое позднее через 3 месяца по динамике уровня трансаминаз уже можно сделать выводы о том, удастся получить долговременный эффект. Если больной не отвечает на лечение, терапия интерфероном прекращается. Исчезновение РНК-HCV в сыворотке крови через 4 недели от начала терапии свидетельствует о возможном в дальнейшем долговременный эффект. Если через 2 месяца терапии не происходит элиминация вируса, долговременный эффект маловероятен. Появление на фоне терапии штаммов, резистентных к интерферонотерапии, повышает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Больным, не отвечает на терапию интерфероном, и имеющих синдром холестаза, предложено применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг в день в течение 5 месяцев. Почти у половины больных, резистентных к интерферону, после курса лечения урсодезоксихолевой кислотой при дальнейшем лечении интерфероном в течение 3-х месяцев наблюдался выраженный положительный эффект, который, видимо, обусловлен потенцированием действия интерферона иммуномодулюючимы свойствами урсодезоксихолевой кислоты. Для лечения больных с рецидивами рекомендуется интерферон в дозе 3 млн. ЕД 3 раза в неделю дополнять рибавирином (пероральным аналогом нуклеозидов) в дозе 1000-1200 мг / сутки.)
Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?
Основные принципы лечения и наблюдения за больными ХГС были разработаны на Интернациональной Согласительном Конференции по гепатита С в 1999 г. в Париже (Европейская Ассоциация по изучению печени) и Согласительном конференции по ведению больных гепатитом С, состоявшейся в Бостоне в 1997 г. (Американская Ассоциация по изучению печени).
Основная цель лечения: предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого необходимо:
1) Избежать трансформации острого гепатита в хронический;
2) Адекватно лечить хронический гепатит.
Все пациенты ХГС рассматриваются как потенциальные кандидаты для противовирусной терапии. Лечение рекомендуется больным с повышенным риском развития цирроза печени, что означает положительный тест на HCV RNA, гистологические признаки фиброза печени и, как минимум, умеренно выраженное некро-воспалительную активность. В большинстве этих пациентов постоянно повышенный уровень АЛТ. Астенический синдром также свидетельствует в пользу назначения противовирусного лечения. По рекомендации согласительной конференции европейкой ассоциации по изучению печени (1999 г.), больным с впервые установленным диагнозом ХГС и показаниями к лечению необходимо назначать комбинацию ИФ-бета с рибавирином следующими курсами: в течение 6 мес при генотипов 2 и 3; течение 6 мес при генотипе 1 и низком уровне виремии; течение 12 мес при генотипе 1 и высоком уровне виремии.
До 2002 г. были получены дополнительные данные о гепатите С, разработаны эффективные лекарственные формы интерферон-α, пегилированный интерферон α-2а (ПЭГ-ИФ), использование которого позволило существенно повысить эффективность лечения хронического гепатита, что потребовало созыва новых согласительных конференций, которые состоялись в 2002 г. в Париже и Бостоне. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус) которая позволяет добиться лечения в среднем у 63% больных (в 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% - 2 и 3 генотипами. Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипа вируса, 48 недель - при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегус (рибавирина) зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа - 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела менее 75кг, 1200 мг - при массе более 75кг))