Диагностики и лечения острых вирусных гепатитов А, В, С у детей
Шифр МКБ-10
Вирусные гепатиты: В15-В 17.1
В15 Острый гепатит А
В15.0 Гепатит А с печеночной комой
В15.9 Гепатит А без печеночной комы
В16 Острый гепатит В
В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В16.9 Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
В17 Другие острые вирусные гепатиты
В17.0 Острая дельта (супер) инфекция вирусоносителя гепатита В
В17.1 Острый гепатит С
В17.2 Острый гепатит Е
Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и парентеральным механизмами передачи и характеризуются преимущественным поражением печени.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
Клинические:
Вирусный гепатит А:
- эпиданамнез – контакт с больным, у которого есть желтуха в течение последних 15-45 дней до заболевания; сезонность (лето-осень), возможность групповых вспышек
- острое начало заболевания
- короткий (3-7 дней) преджелтушный период чаще с гриппоподобным и диспептическим вариантами
- темная моча
- обесцвеченный кал
- улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи
- увеличение и болезненность печени при пальпации
Вирусный гепатит В:
- эпиданамнез – наличие парентеральных манипуляций в течение последних 2-6 месяцев, переливание препаратов крови, посещение стоматолога с экстракцией зубов и др.; возможность трансплацентарной передачи вируса или во время родов
- чаще постепенное развитие заболевания, но возможно и острое
- продолжительный преджелтушный период (от 5-7 дней до 3 недель) чаще с артралгическим, астеновегетативным или смешанным вариантом
- темная моча
- обесцвеченный кал
- желтуха с нарастанием симптомов интоксикации
- увеличение и болезненность печени при пальпации
Вирусный гепатит С:
- эпиданамнез – наличие данных о переливании препаратов крови, трансплантации органов, проведении сеансов гемодиализа
- постепенное развитие болезни
- незначительные проявления интоксикационного синдрома
- незначительно выраженная желтуха
- часто желтуха отсутствует
- увеличение размеров печени
Параклинические исследования
- Общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз.
- Общий анализ мочи – повышение уровня желчных пигментов, уробилина.
- Повышение активности АлАТ, АсАТ.
- Повышение общего билирубина с преобладанием прямой фракции.
- Увеличение показателей тимоловой пробы.
- Снижение протромбинового индекса, фибриногена.
- При холестазе – повышение уровня щелочной фосфотазы, холестерина
Атипичные формы (безжелтушная, стертая, субклиническая):
- наличие в анамнезе контакта с больным вирусным гепатитом
- увеличение размеров печени
- увеличение активности АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы
Фульминантная форма:
- укорочение продромального периода
- резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи
- значительно выраженный интоксикационный синдром
- геморрагический синдром
- тахикардия
- эмоциональная нестабильность, сонливость днем, бессонница ночью
- «хлопающий тремор»
- в стадии прекомы – нарушение ориентации, спутанность сознания, психомоторное возбуждение;
- в стадии комы – утрата контакта с больным
- уменьшение размеров печени
- при лабораторном обследовании выявляются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромобоцитопения, ускоренное СОЭ, значительное повышение билирубина за счет непрямой фракции, билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбина, фибриногена и активности печеночных ферментов.
ЛЕЧЕНИЕ
Базисная терапия:
- режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей
- диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру
Легкая форма:
- базисная терапия.
Среднетяжелая форма:
- базисная терапия
- пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса
- энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте)
- в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.)
Тяжелая форма (без признаков гепатодистрофии):
- базисная терапия
- дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия)
- энтеросорбенты – 2-3 недели
- препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней
- при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг
- преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам)
Фульминантная форма:
- режим – строгий постельный
- диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки
Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают:
- преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно
- дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза
- экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы
- гипербарическая оксигенация
- При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны)
- свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови
- При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг
- При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза
- С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности
- Промывание желудка и высокая очистительная клизма
- Препараты лактулозы