Лекция №18
Актуальность темы:
Анемии широко распространены в детской популяции. Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная ее форма. По оценке ВОЗ (2002), у 2 млрд. чел. — около 30% населения планеты — имеется железодефицитная анемия. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 30—60% у детей раннего возраста, в период наиболее интенсивных процессов окончательной дифференцировки тканей и созревания различных органов и систем, формирования центральной нервной системы. В последнее время у детей отмечается рост онкологической заболеваемости, в том числе острым лейкозом (ОЛ), частота которого достигает 5 на 100 000 населения. В связи с отсутствием опухолевой настороженности у врачей, а нередко — с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью участились случаи поздней диагностики лейкоза. Своевременная диагностика ОЛ повышает эффективность проведения противоопухолевой терапии и дает шанс ребенку на полное излечение. Благодаря внедрению международных протоколов лечения ОЛ выживаемость детей в возрасте до 18 лет достигла в настоящее время 85 %
Цели:
знать:
* определение понятия "лейкозы";
* симптомы острого лейкоза, хронического миелолейкоза и лимфолейкоза;
* возможные проблемы пациента/семьи;
* принципы диагностики, лечения лейкозов;
План:
1. Понятие анемии. Понятие «ранней» и «поздней» анемии у детей 1 года жизни.
2. Классификация анемий.
3. Понятие железодефицитной анемии. Этиология. Основные проявления клинических синдромов. Диагностика.
4. Основные принципы ухода, лечения, диетотерапии. «Д» наблюдение.
5. Профилактика анемий.
6. Причины, факторы риска, возможные проблемы, клинические признаки.
7. Принципы лечения (организация режима, диеты, лекарственная терапия)
8. Роль медсестры в профилактике и диспансерном наблюдении за детьми с заболевания крови.
Анемия - патологическое состояние организма, при котором снижается количество гемоглобина (Нв) в единице объема крови.
Этиология:
1. недостаточное кровообразование
2. повышенное кроворазрушение
3. кровопотеря
В результате интенсивного роста у детей встречается «ранняя» (физиологическая) анемия (в 3 мес. у доношенных и в 1,5-2 мес. у недоношенных), обусловленная адаптацией к новым условиям жизни, лечения не требует.
«Поздняя анемия» (развивается у доношенных после 6 мес., у недоношенных в 3-4 мес.), обычно связана с алиментарными факторами, инфекциями и т.д., требует лечения.
Классификация анемий:
1 Дефицитные (железодефицитные, витаминодефицитные (В12, В1, В21,РР, С), белководефицитные).
П. Гипо и апластические - имеют в своей основе дефект кроветворения на уровне стволовых клеток
(врожденные и приобретенные).
Ш. Гемолитические - характеризуются повышенным разрушением эритроцитов (врожденные и приобретенные).
1У. Постгеморрагические - возникают в результате острой или хронической кровопотери.
Железодефицитные анемии: встречаются очень часто, отмечается тенденция роста в последнее время. Заболевание характеризуется снижением уровня Нв, уменьшением средней концентрации его в каждом эритроците, низким содержанием железа в крови.
Железодефицитная анемия возникает:
1. При нарушении обмена железа.
2. При недостаточном поступлении железа в организм (железо поступает в организм с пищей в основном животного происхождения). Поэтому позднее введение мяса, овощей, фруктовых соков, одностороннее вскармливание или недостаточно сбалансированное, легко нарушает процессы кроветворения.
3. При нарушении усвоении железа. Усвоение и всасывание железа происходит в тонком кишечнике и зависит от качества пищи, секреции пищеварительных соков, функциональные состояния слизистой оболочки.
Всасывание железа уменьшается при инфекционных заболеваниях (особенно ЖКТ), рахите, гипотрофии, врожденных и приобретенных нарушениях обмена (ферментов).
Клиника:
Бледность кожных покровов, слизистых оболочек, ушных раковин, «географический язык», сухость и шелушение кожи, ломкость волос и ногтей, исчерченность ногтей, кариес зубов, стоматит, анорексия, тошнота, рвота, извращенный аппетит (едят мел, глину), неустойчивый стул,
Астено-невротический синдром:
Повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, вялость, утомляемость, головная боль, головокружение, отставание физического и психомоторного развития, одышка, тахикардия, глухость тонов сердца, систолические шумы функционального характера, увеличение печени, селезенки. Организм таких детей ослаблен, поэтому характерны частые ОРВИ, формирование хронических очагов инфекции.
Л абораторные показатели:
Нв - 115-130 г/л (норма), Эр - 4,0 - 4,5 12/л (норма)
Сразу после родов Hb - 210 г/л и больше.
Через 2 - 4 недели - 170 г/л
1- 2 месяца - 140 г/л
3-4 месяца - 130 г/л
Анемия: Нв <110 г/л, Эр < 3,5 - 10 12/л
Сывороточное железо в норме 10,6 - 21,4 мкм/л
Лечение и уход:
1. Устранение причин, вызвавших заболевание.
2. Организация правильного режима дня (длительное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика, солнечные ванны, старшим детям умеренные занятия спортом).
3. Рациональное сбалансированное питание. Диета зависит от степени тяжести заболевания. У детей 1 года жизни более раннее введение тертого яблока, овощного отвара, овощного пюре, яичного желтка, мясного суфле, пюре из печени, обязательно витамины, микроэлементы, белок (творог, сыр). Каша гречневая, геркулесовая, толокно. Старшим детям рекомендуются гранаты, минеральные воды, морковь, свекла, отварное мясо, бобовые, черная смородина. Ограничивают коровье молоко (Р и Са, образуют с железом комплексы), мучные продукты (уменьшают всасывание железа).
4. Лекарственные препараты принимают через рот в виде солей. Рекомендуют принимать препараты железа между кормлениями или за 1 час до еды, т.к. некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с железом нерастворимые соединения. Запивают препараты овощными или фруктовыми соками. Курс обычно длительный, до достижения стабильного нормального уровня Нв, а затем 2-3 месяца профилактическая доза (1/2 лечебной) для накопления железа в депо и предупреждения рецидива заболевания.
Для улучшения усвоения и всасывания назначают ферменты.
Препараты железа: ферроплекс, тотема, мальтофер (таблетки, капли, сироп),
Для в/в и в/м введения используют феррум-лек, ферковен + вит. (С, В, фолиевая к-та)
Ребенок находится на «Д» наблюдении у педиатра в течение 6 мес. Ежемесячный осмотр, анализ крови.
Профилактика анемий:
· предупреждение инфекционных заболеваний у беременных
· соблюдение диеты беременным и кормящим
· естественное вскармливание
Лейкозы
Существует две формы лейкоза: хроническая и острая, первая развивается довольно длительно, процесс может происходить годами, второй присуще быстрое течение. Наиболее часто обнаруживается острый лейкоз у детей.
Лейкозы – это общее название злокачественных опухолей возникающих из кроветворных клеток и поражающих костный мозг. Заболеваемость колеблется от 1 до 5 на 1 000 000 детского населения с пиком в возрасте от 2 до 4 лет.
Хронический миелолейкоз – это опухоль, возникающая из дифференцирующихся клеток – предшественников миелопоэза.
Острые (миелоидные лейкозы), подразделяются на следующие формы:
острый миелобластный лейкоз – характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов
острый монобластный и острый миеломонобластный лейкозы – в основе лежит активное размножение монобластов
острый эритробластный лейкоз – характеризуется повышением уровня эритробластов
Этиология. Не установлена, но наиболее распространенная теория – вирусно-генетическая.
Воздействие радиации.
Влияние вирусов на строение ДНК клеток. Вирусы сами по себе имеют микроскопические размеры, потому легко проникают в клетки любого органа, нарушая процесс размножения и роста его клеток, деления хромосом, что и приводит к возникновению патологического ростка. Достаточно одной только клетки, чтобы болезнь получила быстрое развитие.
Плохая экология. На сегодняшний день в воздухе, воде и продуктах питания находится немало токсических веществ, которые попадают в организм человека, сохраняются там, накапливаясь и постепенно отравляя все органы и системы.
Повышенная солнечная активность. Сквозь озоновые дыры лучи солнца напрямую проникают в зону обитания человека, излишнее излучение запускает опухолевые процессы.
Наследственность. Зачастую, если в семье имели место онкологические заболевания, то существует опасность, что генетически ребенку передалась склонность к появлению раковых опухолей.
Вредные привычки родителей. Когда беременная женщина является активной или пассивной курильщицей, то канцерогены табачного дыма воздействуют и на ребенка. Уже родившиеся дети продолжают вдыхать табачный дым от сигарет курящих родителей.
Провокаторами заболевания могут быть и некоторые лекарственные средства, например антибиотики пенициллиновой группы.
Некачественные строительные материалы, используемые для ремонта в доме, в частности, вещества из состава линолеума или синтетического ковра проникают в воздух и вдыхаются ребенком.
Нарушения иммунитета.
Врожденные патологии, например, болезнь Дауна.
Патогенез. Лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей костномозговой кроветворной клетки, утратившей способность к созреванию, но сохраняющей способность к размножению.
Опухолевая прогрессия при лейкозах: угнетение нормальных ростов кроветворения, изменение морфологии пораженной кроветворной клетки и исходящего из ее клона опухолевых клеток, метастазирующих и растущих вне органов кроветворения; выделение лейкозными клетками веществ, угнетающих нормальное кроветворение; самоподдерживаемость лейкемического клона и динамичность его свойств в процессе лечения с приобретением большой агрессивности и устойчивости к действию цитостатиков.
Опасно заболевание тем, что предупредить его развитие, так как
у врачей практически нет возможности симптоматика проявляется уже на поздних
стадиях. Но, внимательных родителей должны насторожить следующие проявления болезни:
Изменение поведения ребенка – ранее спокойный и уравновешенный малыш становится капризным, не принимает участие в играх с другими детьми, старается как можно чаще присесть отдохнуть, а то и прилечь, имеет место и снижение аппетита.
Подверженность простудным и инфекционным заболеваниям, чего не наблюдалось раньше.
Без видимых причин повышение температуры.
Клиника.
1.Начальный период – повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, симптомы интоксикации, нарушение сна. Показатели крови практически в норме, возможны небольшие отклонения, например, повышенное СОЭ.
2.Период разгара:
• Анемический синдром – бледность кожи и слизистых оболочек; • Костно-суставной синдром;
• Пролиферативный синдром (увеличение печени, лимфоузлов, селезенки); • Геморрагический синдром (кровоизлияния, кровоточивость);
3. Период ремиссии. Период, когда состояние ребенка стабилизируется, но в костном мозге имеется наличие бластных клеток.
4.. Рецидив – нарастание острого состояния, активизация симптомов. Вторую атаку лейкоза лечить гораздо сложнее, так как проявляется стойкость патологических клеток к лекарственным препаратам, используемым ранее.
5.Терминальный период. Завершающая стадия – полное истощение организма с нарушением кроветворения и невосприимчивость к лечению.
Диагностика – на основании клинических и лабораторных данных, анализа периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования бластов крови и костного мозга.
Развернутый анализ крови. Забор костного мозга.
Ультразвуковое исследование внутренних органов. Биопсия лимфоузлов.
Рентген грудной клетки. Биохимия крови.
Пункция спинномозговой жидкости. КТ.
МРТ.
Лечение препаратами обладающими иммунодепрессивным и цитостатическим эффектами по периодам индукции, консолидации, реиндукции. Симптоматическая терапия, лечение инфекционных осложнений.
Задача – уничтожение лейкозных клеток.
Химиотерапия. Интенсивное лечение назначается в течение первых полутора месяцев, дальше подбирается курс поддерживающих препаратов, прием которых продолжается два – три года.
Трансплантация костного мозга – назначается не всегда. Предварительно проводится облучение больных клеток для их разрушения, после – подсаживаются донорские здоровые клетки. Для предупреждения вторжения злокачественных клеток, назначается лучевая терапия. Пересадка костного мозга желательна во время первой ремиссии, что позволит предупредить рецидив заболевания.
Основные препараты: антиметаболиты, алкилигирующие соединения (циклофосфан), алкалоиды растений (винкристин), ферментные препараты (L
аспарагиназа), противоопухолевые антибиотики (рубомицин), гормоны (преднизолон).
Сестринский уход
Клиническое обследование позволяет медсестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, определяет уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им информацию о принципах диагностики и лечения.
Создание антисептических условий. Нахождение в стационаре: в боксах или отдельных палатах с использованием индивидуальных средств защиты, чтобы исключить присоединение дополнительной инфекции.
Полноценное питание и питьевой режим. Больные принимают пищу в постели. Тяжелобольных медицинская сестра кормит сама. Кормят больного малыми порциями с достаточными паузами, чтобы больной имел возможность хорошо пережевывать и не поперхнутся. Пить дают из поильника или обычного небольшого чайника. Если больному трудно жевать, то ему дают жидкую или протертую пищу. Не следует давать горячей пищи. Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Ребенок должен пить много обычной очищенной воды, что поможет выведению продуктов распада раковых клеток.
Постель больного должна быть всегда чистой, без складок и рубцов. Перестилать ее надо дважды в день - утром и вечером, а при необходимости - и днем.
Медсестра следит за чистотой тела больного, своевременно меняет белье, особенно после потения, не позволяет длительное время оставаться в одном и том же положении, особенно на спине.
Специальная одежда персонала, коврик с дез. раствором у входа в бокс. Мониторинг.
Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.
Психологическая поддержка пациента и родственников. Способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточно внимания и выполняет его просьбу и пожелание, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Самочувствие больного улучшают посещение родственников и близких людей, занятие любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач).
Контрольные вопросы:
1. Анемии у детей. Причины и факторы риска.
2. Клиника. Принципы лечения и ухода.
3.Антенатальная и постнатальная профилактика
4. Лейкозы у детей. Причины и факторы риска.
5. Клиника. Принципы лечения и ухода.
6. Правила работы с цитостатиками.
Основная литература:
1. Тульчинская В. Д.. Сестринский уход в педиатрии: учебное пособие/ Ростов н/Д: Феникс, 2020. — 598 с.
Дополнительная литература
1. Волков С.Р., Волкова М.М. Проведение профилактических мероприятий. Здоровый человек и его окружение. Руководство к практическим занятиям: Учебное пособие. – М.: Авторская академия, 2011.
2. Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение: Учебник. – М.: Авторская академия, 2012.
3. Кучма В.Р., Сивочалова О.В. Здоровый человек и его окружение-4-е изд. испр. и доп.: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.-544с.
4. Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. – М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2014-2016